- Plán Medicare Advantage vás nemůže opustit kvůli zdravotnímu stavu nebo nemoci.
- Váš plán vás však může zrušit, pokud nezaplatíte pojistné ve stanovené lhůtě.
- Můžete také přijít o svůj plán, pokud jej již nenabízí pojišťovna, neobnoví jej Centers for Medicare & Medicaid Services nebo není k dispozici ve vaší oblasti.
- Pokud nejste způsobilí pro pravidelný plán Medicare Advantage kvůli konečnému stádiu onemocnění ledvin, můžete mít nárok na plán zvláštních potřeb.
Pokud v současné době máte program Medicare Advantage, můžete se obávat, že změna okolností může způsobit, že vás plán zruší a nechá vás bez pokrytí.
Dobrou zprávou je, že Medicare Advantage vás nemůže vysadit kvůli zdravotnímu stavu nebo nemoci. Je však možné ztratit pokrytí z jiných důvodů.
Pokud například nezaplatíte své pojistné v rámci odkladné lhůty plánu pro nezaplacení, můžete být propuštěni. Váš plán vás také může vypustit, pokud již nebude nabízen ve vaší oblasti nebo prostřednictvím Medicare.
Čtěte dále a dozvíte se více o tom, proč plány Medicare Advantage mohou ukončit vaše pokrytí, jak najít nový plán a další.
Co je plán Medicare Advantage?
Medicare Advantage (část C) je druh zdravotního pojištění zakoupeného od soukromých pojišťoven. Obvykle poskytuje další pokrytí nad rámec toho, co nabízí původní Medicare (část A a část B). Plány Medicare Advantage se liší, ale většina zahrnuje pokrytí léků na předpis, stejně jako vidění a péči o zuby.
Plány Medicare Advantage jsou zaručeným problémem. To znamená, že máte zaručený souhlas s plánem, pokud žijete v oblasti služeb plánu a máte nárok na původní Medicare. Jedinou výjimkou z tohoto pravidla je, pokud trpíte onemocněním ledvin v konečném stadiu (ESRD), kterému se budeme podrobněji věnovat později.
Možná si budete moci vybrat z několika různých typů plánů Medicare Advantage. Podíváme se na ně podrobněji v následujících částech.
Organizace pro údržbu zdraví (HMO)
HMO vyžadují, abyste používali lékaře, nemocnice a další poskytovatele, kteří jsou v konkrétní síti, s výjimkou mimořádných událostí.
Organizace preferovaných poskytovatelů (PPO)
PPO vám umožňují využívat lékaře, nemocnice a další poskytovatele, kteří jsou v rámci konkrétní sítě i mimo ni. Pamatujte, že poskytovatelé mimo síť budou obecně stát více.
Plán zvláštních potřeb (SNP)
SNP poskytují pokrytí lidem s omezenými příjmy a specifickými zdravotními podmínkami. Patří sem široká škála chronických stavů a nemocí, včetně demence, cukrovky, ESRD a srdečního selhání.
SNP jsou k dispozici také pro lidi v pobytových zařízeních, jako jsou pečovatelské domy, a pro ty, kteří mají nárok na domácí ošetřovatelskou péči.
Navíc SNP zahrnují pokrytí léků na předpis.
Lékařský spořicí účet (MSA)
Tyto plány kombinují možnosti odpočitatelného pojistného plánu s lékařským spořicím účtem, který používáte konkrétně k pokrytí nákladů na zdravotní péči. MSA nezahrnují pokrytí léků na předpis.
Soukromý poplatek za službu (PFFS)
PFFS je speciální platební plán, který nabízí flexibilitu poskytovatele. S PFFS můžete vidět jakéhokoli poskytovatele schváleného společností Medicare, který přijímá platební podmínky a je ochoten s vámi zacházet. Mnoho lidí s plány PFFS se také zapisuje do Medicare Part D pro pokrytí léků na předpis.
Výhoda Medicare a ESRD
Výjimkou z pravidla zaručeného přijetí pro nové účastníky je pro lidi, kteří mají ESRD. Pokud máte ESRD a dosud vám nebyla transplantována ledvina, možná si nebudete moci vybrat žádný plán Medicare Advantage, který byste chtěli.
Máte však některé možnosti, například SNP. Original Medicare je k dispozici také lidem s ESRD.
Pokud vyvinete ESRD během plánu Medicare Advantage, nebudete kvůli své diagnóze propuštěni. Pokud váš aktuální plán Medicare Advantage z jakéhokoli důvodu nebude k dispozici, budete mít jednorázovou možnost zvolit jiný plán Medicare Advantage.
Proč bych mohl přijít o svůj plán Medicare Advantage?
Plány Medicare Advantage se obvykle každý rok automaticky obnovují. V některých případech však může váš plán nebo pokrytí skončit. Pokud k tomu dojde, obdržíte oznámení od poskytovatele vašeho plánu, Medicare nebo od obou.
Následující části obsahují podrobnosti o důvodech, proč byste mohli svůj plán Medicare Advantage ztratit.
Neobnovení smlouvy
Každý plán Medicare Advantage prochází procesem každoroční kontroly a obnovy Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Někdy se CMS může rozhodnout přestat nabízet konkrétní plán. Pojistitel se také může rozhodnout plán zrušit a znepřístupnit jej původním příjemcům Medicare.
Pokud jste zaregistrováni do plánu Medicare Advantage, který je z jakéhokoli důvodu zrušen, obdržíte oznámení o neobnovení plánu. Dá vám vědět, že váš plán opouští Medicare v lednu následujícího kalendářního roku, a poskytne vám informace o vašich možnostech pokrytí.
Oznámení o neobnovení by mělo dorazit v říjnu. V listopadu pak obdržíte druhý dopis. To vám připomene, že pokrytí prostřednictvím vašeho aktuálního plánu brzy skončí.
Na výběr jiného tarifu budete muset do 31. prosince. Pokud si do tohoto data žádnou nevyberete, budete automaticky zařazeni do původní Medicare. Vaše původní pokrytí Medicare začne 1. ledna.
Naplánujte si roční oznámení o změně
Pokud máte plán Medicare Advantage, obdržíte každé září dopis, ve kterém budou uvedeny všechny změny vašeho plánu.
Roční oznámení o změně přijde přímo od vašeho pojistitele, nikoli od Medicare. Vysvětlí změny, které můžete očekávat, počínaje lednem následujícího kalendářního roku.
Tyto změny mohou zahrnovat aktualizace servisní oblasti plánu. Pokud žijete v oblasti, která již nebude pokryta, budete si muset zvolit nový plán, který bude vaší oblasti sloužit. Pokud si žádnou nevyberete, budete automaticky zařazeni do původní Medicare. Vaše původní pokrytí Medicare začne 1. ledna.
Stěhování (změna adresy)
Pokud se stěhujete, zkontrolujte, zda vaše nová adresa nespadá pod oblast pokrytí vašeho plánu. Nepředpokládejte, že vaše pokrytí bude pokračovat, i když se vzdálíte daleko od své aktuální adresy.
Ve většině případů stěhování spustí speciální období registrace, které obvykle trvá 3 měsíce od data vašeho přesunu. Během této doby si budete moci vybrat jiný tarif.
Neplatba
Pokud přestanete platit za prémii svého plánu, nakonec ztratíte pokrytí. Každý pojistitel řeší tuto situaci odlišně, ale obvykle může doporučit vaše možnosti krytí.
Pokud máte potíže s placením pojistného, obraťte se na linku pomoci svého pojistitele nebo na oddělení zákaznických služeb a informujte je. V některých situacích s vámi mohou pracovat na možnostech platby nebo vás nasměrovat směrem k pokrytí, které si můžete dovolit nebo je bez prémie.
Kdo má nárok na plán Medicare Advantage?
Pokud máte nárok na původní Medicare, s největší pravděpodobností budete mít nárok na plán Medicare Advantage (část C). Můžete si vybrat z mnoha plánů Medicare Advantage. Pamatujte, že každá z nich poskytuje služby v konkrétních oblastech a můžete získat pouze plán, který je k dispozici ve vaší oblasti.
Original Medicare je k dispozici lidem ve věku 65 a více let, pokud jsou občany USA nebo dlouhodobě pobývají na území USA. Medicare je k dispozici také lidem v jakémkoli věku, kteří mají určité zdravotní postižení nebo zdravotní stav.
Plán Medicare Advantage vám nemůže odolat pokrytí kvůli již existujícímu zdravotnímu stavu. Při podání žádosti budete muset vyplnit krátký dotazník o vašem zdraví a všech lécích, které užíváte. Budete také dotázáni, zda v současné době máte ESRD.
Pokud máte ESRD, s největší pravděpodobností získáte informace o registraci do SNP. Pokud vytvoříte ESRD po registraci do plánu Advantage, budete si moci svůj plán ponechat. Dostanete také možnost přepnout na SNP, pokud vám to připadá jako vhodnější.
Změny přicházející v roce 2021V roce 2016 přijal Kongres zákon o léčbě 21. století, který rozšiřuje možnosti plánu pro osoby s ESRD. Nový zákon umožňuje jednotlivcům s ESRD mít nárok na plány Medicare Advantage od 1. ledna 2021.
Pokud se však také kvalifikujete pro SNP, můžete i nadále upřednostňovat pokrytí, které tento typ plánu poskytuje. Před otevřenou registrací zkontrolujte různé plány dostupné ve vaší oblasti a vyberte ten, který nejlépe vyhovuje vašim potřebám pokrytí a finanční situaci.
Co je to SNP?
SNP jsou navrženy tak, aby poskytovaly zdravotní pojištění lidem, kteří mají nárok na Medicare a splňují alespoň jedno z následujících kritérií:
- Máte invalidizující nebo chronické onemocnění nebo zdravotní stav.
- Žijete v pečovatelském domě nebo jiném typu zařízení dlouhodobé péče.
- Doma potřebujete ošetřovatelskou péči.
- Máte nárok na Medicare i Medicaid.
Pokud máte SNP, všechny vaše lékařské potřeby a péče budou koordinovány prostřednictvím vašeho plánu.
Dostupnost SNP se liší. Ne všechny plány jsou k dispozici v každé místní oblasti nebo státě.
Pokud se vaše potřeby změní a vy již nebudete mít nárok na SNP, vaše pokrytí skončí během určité odkladné lhůty, která se může u jednotlivých plánů lišit. Během období odkladu se budete moci zaregistrovat do jiného plánu, který lépe vyhovuje vašim aktuálním potřebám.
Existují tři typy SNP. Každý je navržen tak, aby vyhovoval potřebám konkrétní skupiny lidí.
Plány zvláštních potřeb v chronickém stavu (C-SNP)
C-SNP jsou pro lidi, kteří mají invalidizující nebo chronické stavy.
Medicare SNP omezují členství v každém plánu na konkrétní skupiny lidí, jako jsou lidé s určitými zdravotními problémy. Například skupina SNP může být otevřená pouze lidem s HIV nebo AIDS. Jiný by mohl zapsat pouze osoby s chronickým srdečním selháním, konečným onemocněním jater nebo autoimunitními poruchami.
Tato úroveň zaměření pomáhá každému plánu vytvořit recepturu, která poskytuje přístup ke konkrétním lékům, které mohou její členové potřebovat. Pomáhá také členům získat přístup k určitým lékařským ošetřením, které by mohli potřebovat.
Institucionální plány zvláštních potřeb (I-SNP)
Pokud jste přijati do zdravotnického zařízení na 90 a více dní, můžete mít nárok na I-SNP. Tyto plány se vztahují na lidi, kteří pobývají v pečovatelských domech, zařízeních psychiatrické péče a dalších dlouhodobých zařízeních.
Duální způsobilé plány zvláštních potřeb (D-SNP)
Pokud máte nárok na Medicare i Medicaid, můžete mít nárok také na D-SNP. D-SNP jsou navrženy tak, aby pomohly jednotlivcům, kteří mají velmi nízké příjmy a další problémy, získat optimální podporu a lékařskou péči.
Co mám dělat, když se můj plán změní?
Pokud se váš plán Medicare Advantage změní, budete mít příležitost se zaregistrovat do nového plánu nebo se vrátit k původnímu Medicare.
Možná budete chtít zůstat u poskytovatele plánu, kterého jste již měli, ale zvolit jiný plán ve vaší oblasti. Nebo můžete jít s jiným pojistitelem nebo typem plánu, jako je plán části D plus pokrytí Medigap.
Kdy se zaregistrovat do nového plánu
Pokud se váš plán změní, bude speciální období registrace obvykle k dispozici po dobu 3 měsíců. Během této doby můžete zkontrolovat možnosti plánu a zaregistrovat se k novému plánu. Plány Medicare Advantage a Medicare Part D můžete porovnat pomocí nástroje na webu Medicare.
Během otevřené registrace se také budete moci zaregistrovat do nového plánu. K tomu dochází každý rok od 15. října do 7. prosince. Pokud vám chybí jak speciální registrační okno, tak otevřená registrace, vaše pokrytí bude pokračovat automaticky prostřednictvím původní Medicare.
Protože váš plán Medicare Advantage již nebude aktivní, nebudete se moci během nové registrace Medicare Advantage zaregistrovat do nového plánu Advantage. K tomu dochází každý rok od 1. ledna do 31. března u lidí s aktivním plánem Medicare Advantage.
Nový tarif si můžete zaregistrovat na webu Medicare.gov nebo prostřednictvím poskytovatele vašeho nového tarifu.
Tipy pro nalezení správného plánu
- Rozhodněte, které typy zdravotnických a lékařských služeb jsou pro vás nejdůležitější. Některé plány poskytují přístup do tělocvičen a zdravotnických zařízení. Jiné poskytují nouzové zdravotní pojištění mimo Spojené státy.
- Vytvořte si seznam preferovaných lékařů a poskytovatelů, abyste měli jistotu, že jsou na seznamu poskytovatelů plánů, které zvažujete.
- Zkontrolujte, zda jsou nějaké léky, které pravidelně užíváte, zahrnuty do vzorce plánu, seznamu léků na předpis, které plán zahrnuje.
- Rozhodněte se, zda potřebujete pokrytí zubů a zraku.
- Sečtěte peníze, které každoročně utratíte za lékařské ošetření, abyste zjistili, kolik si můžete dovolit utratit za plán Medicare.
- Přemýšlejte o možných zdravotních podmínkách nebo obavách, které byste mohli mít pro nadcházející rok.
- Zde porovnejte plány dostupné ve vaší oblasti.
Jídlo s sebou
- Plány Medicare Advantage vás kvůli zdravotnímu stavu nemohou pustit.
- Z plánu Medicare Advantage můžete být vyřazeni, pokud bude nedostupný nebo přestane sloužit vaší oblasti.
- Můžete také být vyřazeni z plánu Medicare Advantage, pokud neprovedete platby v dohodnuté lhůtě.
