- Pokud nesouhlasíte s pokutou, doplatkem nebo rozhodnutím nepokrýt vaši péči Medicare, máte právo se odvolat.
- Původní plány Medicare (část A a B), Medicare Advantage (část C) a Medicare část D mají každý více úrovní přitažlivosti.
- Sdělení od Medicare by vás měla informovat o termínech a dokumentech, které se na váš případ vztahují.
- Pomoc s podáním odvolání můžete získat od svého lékaře, členů rodiny, právníků nebo obhájců.
Jako příjemce Medicare máte určitá práva. Jedním z nich je právo odvolat se proti rozhodnutí Medicare, o kterém si myslíte, že je nespravedlivé nebo ohrozí vaše zdraví.
Proces odvolání proti Medicare má několik úrovní. I když tento proces může nějakou dobu trvat, poskytuje několik příležitostí k vysvětlení vaší pozice a poskytnutí dokumentů k zálohování vaší žádosti.
V tomto článku si projdeme proces odvolání, kroky pro podání odvolání a tipy, jak odvolat.
Kdy musím podat odvolání k Medicare?
Medicare rozhoduje, na které služby, léky a vybavení se vztahuje. Nemusíte však vždy souhlasit s rozhodnutími Medicare.
Pokud Medicare odmítne pokrýt péči, léky nebo vybavení, které vy a váš poskytovatel zdravotní péče považujete z lékařského hlediska za nutné, můžete podat odvolání.
Můžete také podat odvolání, pokud se společnost Medicare rozhodne účtovat vám pokutu za pozdní registraci nebo prémiový příplatek.
Můžete obdržet formulář s názvem Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN). Tento formulář obvykle pochází od vašeho poskytovatele zdravotní péče a informuje vás, že vy - nikoli Medicare - jste odpovědní za zaplacení služby nebo vybavení.
Toto oznámení může mít jiný název, v závislosti na typu poskytovatele, od kterého pochází.
Někdy vám Medicare dá vědět, že popírá pokrytí službou, léky nebo zařízením poté, co jste tuto službu, léky nebo zařízení dostali.
V takovém případě obdržíte souhrnné oznámení Medicare, které vám sdělí, že Medicare plně nepokrýval výhody, které jste obdrželi.
Kromě toho, že vám Medicare řekne, že nepokryje nebo nepokrývá vaše služby, by tyto dokumenty měly vysvětlit důvody rozhodnutí Medicare. Měli byste také dostat pokyny, jak se proti rozhodnutí odvolat, pokud s ním nesouhlasíte nebo si myslíte, že došlo k chybě.
Jak vypadá proces odvolání Medicare?
Pokud nesouhlasíte s rozhodnutím Medicare, máte několik šancí konflikt vyřešit. V rámci původní Medicare existuje pět úrovní odvolání k vašim službám a váš požadavek může být vyslechnut a přezkoumán několika různými nezávislými organizacemi.
Zde jsou úrovně odvolacího procesu:
- Úroveň 1. Vaše odvolání je zkontrolováno správním dodavatelem Medicare.
- Úroveň 2. Vaše odvolání kontroluje kvalifikovaný nezávislý dodavatel.
- Úroveň 3. Vaše odvolání kontroluje Úřad slyšení a odvolání Medicare.
- Úroveň 4. Vaše odvolání kontroluje odvolací rada Medicare.
- Úroveň 5. Vaše odvolání přezkoumává federální okresní soud.
Jak vidíte, pokud vaše odvolání nebude úspěšné poprvé, můžete pokračovat do dalších úrovní. Může to však vyžadovat trpělivost a vytrvalost. Dobrou zprávou je, že pokud přejdete na třetí úroveň odvolání, máte mnohem větší šanci na úspěch.
Na každé úrovni rozhodnutí obdržíte pokyny, jak postupovat na další úroveň odvolání, pokud nesouhlasíte s posledním rozhodnutím. Pokyny budou obsahovat informace o tom, kde, kdy a jak přejít na další úroveň odvolání.
Jaké jsou kroky pro podání odvolání k původní Medicare?
Jakmile obdržíte oznámení, že Medicare část A nebo Medicare část B nezaplatí nebo nezaplatí za něco, co potřebujete, můžete zahájit proces odvolání.
Dále vás provedeme jednotlivými kroky procesu.
Krok 1
Podejte písemnou žádost s žádostí, aby společnost Medicare přehodnotila své rozhodnutí.
Můžete tak učinit napsáním dopisu nebo vyplněním formuláře žádosti o opětovné určení u správního dodavatele Medicare ve vaší oblasti. Adresa by měla být uvedena v souhrnném oznámení Medicare.
Pokud posíláte dopis, uveďte ve své žádosti následující informace:
- Vaše jméno a adresa
- vaše číslo Medicare (jak je uvedeno na vaší kartě Medicare)
- položky, za které chcete Medicare zaplatit, a datum, kdy jste službu nebo položku obdrželi
- jméno vašeho zástupce, pokud vám někdo pomáhá spravovat váš nárok
- podrobné vysvětlení, proč by společnost Medicare měla platit za službu, léky nebo položku
Krok 2
Odpověď byste měli obdržet prostřednictvím oznámení o opětovném určení Medicare do 60 dnů.
Pokud administrativní dodavatel Medicare váš nárok zamítne, můžete přejít na další úroveň odvolání. Ve vašem oznámení o novém určení budou uvedeny pokyny pro podání tohoto odvolání.
Krok 3
Třetí odvolání můžete podat u kvalifikovaného nezávislého dodavatele ve vaší oblasti. Musíte tak učinit do 180 dnů od data uvedeného v oznámení o novém určení.
V případě potřeby aktualizujte veškeré lékařské záznamy a písemně odešlete žádost o nové posouzení. Můžete použít formulář žádosti o opětovné posouzení Medicare nebo zaslat dopis na adresu uvedenou v oznámení o opětovném určení Medicare.
Krok 4
Odpověď od kvalifikovaného nezávislého dodavatele byste měli mít do 60 dnů. Pokud se nerozhodnou ve váš prospěch, můžete požádat o slyšení před soudcem správního práva nebo soudním soudcem u úřadu Medicare Hearings and Appeals.
Pokud vám kvalifikovaný nezávislý dodavatel nevrátil rozhodnutí do 60denní lhůty, můžete svůj nárok postoupit Úřadu slyšení a odvolání Medicare.
V takovém případě byste měli dostat oznámení od kvalifikovaného nezávislého dodavatele, ve kterém vás informujeme, že o vašem odvolání nebude ve stanovené lhůtě rozhodnuto.
Krok 5
Úřad pro slyšení a odvolání Medicare by měl vydat rozhodnutí do 90 až 180 dnů. Pokud s rozhodnutím nesouhlasíte, můžete požádat o kontrolu odvolací radou Medicare.
Budete muset podat žádost písemně nebo odeslat žádost o přezkoumání rozhodnutí soudce správního práva (ALJ) do 60 dnů od rozhodnutí Úřadu pro slyšení a odvolání Medicare.
Odvolání můžete podat také elektronicky.
Krok 6
Pokud rozhodnutí odvolací rady Medicare není ve váš prospěch, můžete svůj případ předložit soudci u federálního okresního soudu. Částka, kterou chcete zaplatit společnosti Medicare, musí splňovat stanovenou částku, aby bylo možné se odvolat u soudu.
Pokud vás rada informuje, že nemůže ve stanovené lhůtě dospět k rozhodnutí, můžete svůj případ postoupit federálnímu soudu.
Chcete-li své odvolání posunout na vyšší úroveň, budete muset do 60 dnů od rozhodnutí rady podat žalobu u federálního soudu.
Uvědomte si, že kdykoli během odvolacího procesu se Medicare může pokusit dosáhnout dohody s vámi.
Zde je stručný průvodce procesem odvolání u původních nároků Medicare:
Jaké jsou kroky pro podání odvolání pro část C a část D?
Medicare část C (Medicare Advantage) a Medicare část D jsou plány soukromého pojištění. Když jste se zaregistrovali do těchto plánů, měli byste obdržet průvodce, který vás bude informovat o vašich právech a procesu odvolání.
Můžete si přečíst tuto příručku nebo si promluvit se správcem plánu a získat podrobnosti o tom, jak postupovat v procesu odvolání pro váš konkrétní plán.
Zde je přehled toho, jak proces odvolání vypadá u Medicare Advantage a části D:
Jak podám rychlé odvolání?
Pokud bude vaše zdraví poškozeno delším odvolacím procesem, můžete požádat o zrychlené (urychlené) odvolání. Projdeme si dva běžné scénáře, kdy budete možná muset podat rychlé odvolání.
Pokud vaše péče končí
Pokud jste obdrželi oznámení, že nemocnice, kvalifikované ošetřovatelské zařízení, domácí zdravotní agentura, rehabilitační zařízení nebo hospicové zařízení ukončí vaši péči, máte právo na rychlejší odvolací proces.
Federální vláda vyžaduje, aby vás nemocnice a další ústavní péče informovaly dříve, než vaše služby skončí.
Jakmile obdržíte oznámení, že jste propuštěni, obraťte se na BFCC-QIO (Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization). Kontaktní informace a pokyny pro podání odvolání jsou uvedeny v oznámení.
Pokud jste léčeni v nemocnici, musíte požádat o rychlé odvolání do data, kdy máte být propuštěni.
Jakmile bude kvalifikovaný nezávislý dodavatel informován, že se chcete odvolat proti rozhodnutí o ukončení péče, zkontroluje vaše okolnosti a učiní rozhodnutí, obvykle do 24 hodin. Pokud kvalifikovaný nezávislý dodavatel nerozhodne ve váš prospěch, nebude vám účtován poplatek za další den v zařízení.
Proti zamítnutí se můžete odvolat, ale musíte podat odvolání do 12:00. den po přijetí rozhodnutí.
Pokud se vaše péče snižuje
Pokud jste léčeni v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení nebo v domácí zdravotní agentuře, zařízení vás může upozornit, že Medicare za část vaší péče nezaplatí, a plánují omezit vaše služby.
Pokud k tomu dojde, obdržíte jednu z následujících možností:
- Předběžné oznámení příjemce kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení
- Oznámení předem příjemce pro zdraví v domácnosti
- upozornění na Medicare Noncoverage
Pokud máte tarif Medicare Advantage, budete se muset obrátit na svůj tarif a postupovat podle pokynů pro podání urychleného odvolání.
Pokud máte originální Medicare, máte tři možnosti:
- Požádejte o „poptávkovou fakturaci“. Tam budete nadále dostávat péči, dokud poskytovatel zdravotní péče neuhradí Medicare a Medicare nepopře pokrytí. Pokud Medicare nebude pokrývat vaši péči, můžete zahájit proces odvolání.
- Plaťte za trvalou péči z kapsy.
- Ukončete péči od svého současného poskytovatele a najděte jiného poskytovatele, který by vás ošetřil.
Domácí zdravotní agentura může vaši žádost o fakturaci poptávky zamítnout, pokud:
- Váš lékař si myslí, že již nepotřebujete péči.
- Nemají dostatek personálu, aby mohli pokračovat v léčbě.
- Není bezpečné, abyste s ním byli léčeni doma.
Jaké jsou nejlepší tipy, jak vyhrát mé odvolání?
Pokud se domníváte, že vám byl nespravedlivě odepřen přístup ke zdravotní péči, kterou potřebujete, měli byste využít svého práva na odvolání. Chcete-li zvýšit svoji šanci na úspěch, můžete zkusit následující tipy:
- Pečlivě si přečtěte popírací dopisy. Každé popírací písmeno by mělo vysvětlovat důvody, proč společnost Medicare nebo odvolací komise vaši žádost zamítla. Pokud dopisu nebo důvodům nerozumíte, volejte 800-MEDICARE (800-633-4227) a požádejte o vysvětlení. Odmítací dopisy obsahují také pokyny, jak podat odvolání.
- Požádejte poskytovatele zdravotní péče o pomoc s přípravou vašeho odvolání. Můžete požádat svého lékaře nebo poskytovatele zdravotní péče o vysvětlení vašeho stavu, okolností nebo potřeb v dopise, který můžete zaslat spolu s odvoláním. Můžete také požádat své poskytovatele zdravotní péče, aby vám poskytli jakoukoli podpůrnou dokumentaci, která vaši žádost podpoří.
- Pokud potřebujete pomoc, zvažte jmenování zástupce. Advokát, přítel, lékař, právník nebo člen rodiny vám může pomoci se správou vašeho odvolání. Pokud potřebujete pomoc s přípravou odvolání Medicare, budete muset vyplnit formulář Jmenování zástupce. Pokud komunikujete se společností Medicare písemně, uveďte svého zástupce v dopise nebo e-mailu.
- Vězte, že si můžete najmout právní zastoupení. Pokud váš případ přesahuje počáteční odvolání, může být dobrým nápadem spolupracovat s právníkem, který rozumí procesu odvolání Medicare, aby vaše zájmy byly řádně zastoupeny.
- Pokud zasíláte dokumenty poštou, zašlete je doporučenou poštou. Můžete požádat o potvrzení o vrácení, abyste měli záznam o tom, kdy Medicare obdržel vaše odvolání.
- Nikdy neposílejte Medicare jedinou kopii dokumentu. Uchovávejte kopie všech důležitých dokumentů pro vaši potřebu.
- Uchovávejte záznamy o všech interakcích. Pokud hovoříte se zástupcem společnosti Medicare, zdokumentujte si datum, čas a informace přijaté během hovoru pro své záznamy.
- Vytvořte kalendář nebo časovou osu. Protože každá fáze odvolacího procesu má své vlastní termíny, může pomoci sledovat každou z nich v kalendáři. Pokud nestihnete termín, může být vaše odvolání zamítnuto nebo zamítnuto. Pokud existuje dobrý důvod k prodloužení termínu, můžete požádat o prodloužení z dobrého důvodu.
- Sledujte svůj pokrok. Pokud je vaše odvolání před Office of Medicare Hearings and Appeals, můžete zkontrolovat stav svého odvolání zde.
- Nevzdávej to. Odvolání proti Medicare vyžadují čas a trpělivost. Většina lidí se přestane snažit po prvním odmítnutí.
Pokud máte nějaké dotazy nebo potřebujete pomoc s odvoláním na Medicare, můžete kontaktovat svůj státní program pomoci ve zdravotním pojištění a požádat o nezaujaté rady. Tato služba je zdarma a je poskytována vyškolenými místními dobrovolníky.
Jídlo s sebou
Pokud jde o Medicare, máte práva a ochranu. Pokud nesouhlasíte s rozhodnutím původního Medicare, s vaším plánem Medicare Advantage nebo s plánem léků na předpis Medicare Part D, můžete se odvolat.
Plány Medicare mají pět úrovní odvolání, od jednoduchého požadavku až po přehodnocení až po soudní spor u federálního soudu.
Musíte pečlivě dodržovat termíny a pokyny pro odvolání uvedené v každém oznámení, které obdržíte. Pokud zmeškáte termíny nebo nedodáte dokumentaci k zálohování své žádosti, může být vaše žádost zamítnuta nebo zamítnuta.
Máte povoleno jmenovat zástupce, který vám pomůže podat a spravovat vaše odvolání.Zvažte možnost požádat o pomoc, zvláště pokud vám zdravotní stav neumožňuje věnovat dostatek času procesu odvolání.
Podání odvolání Medicare může být časově náročné a rozhodnutí mohou někdy trvat měsíce. Proces odvolání v konečném důsledku pomáhá chránit vaše práva a zajistit vám péči, kterou si vy a vaši poskytovatelé zdravotní péče myslíte, že potřebujete.
