Léky na předpis nazývané atypická antipsychotika, která zahrnují aripiprazol (Abilify), asenapin (Saphris), klozapin (Clozaril), iloperidon (Fanapt), olanzapin (Zyprexa), paliperidon (Invega), kvetiapin (Seroquel), risperidon (Risperidon) (Geodon) se podávají dětem a dospívajícím k léčbě schizofrenie a bipolární poruchy. Používají se také k pokusu o snížení agresivity, podrážděnosti a sebepoškozujícího chování spojeného s všudypřítomnými vývojovými poruchami, včetně autismu a Aspergerova syndromu, a poruchami chování. Předepisování těchto léků mladým lidem je však kontroverzní, protože nebyly dobře prostudovány a dlouhodobá bezpečnost a účinnost u dětí a dospívajících není známa.
Studie u dospělých zjistily, že atypická antipsychotika mohou způsobovat závažné nežádoucí účinky, takže dlouhodobá bezpečnost je při jejich použití u dětí obzvláště důležitá. Mezi nejobávanější patří nekontrolovatelné pohyby a třes, které připomínají Parkinsonovu chorobu (známé jako extrapyramidové příznaky), zvýšené riziko cukrovky, výrazné přibývání na váze a zvýšené hladiny cholesterolu a triglyceridů. Atypické antipsychotické léky mohou také u starších dospělých s demencí zvýšit riziko předčasné smrti, zejména na mozkové příhody. Tato rizika byla studována především u dospělých; účinky u dětí nejsou v tuto chvíli zcela známy.
Z důvodu nedostatku důkazů nemůžeme zvolit atypické antipsychotikum Best Buy pro děti se schizofrenií, bipolární poruchou, všudypřítomnými vývojovými poruchami nebo poruchami chování. Místo toho naši lékaři doporučují, aby rodiče pečlivě zvážili potenciální rizika a přínosy. Dětem s těmito poruchami by měla být poskytnuta komplexní léčba, která zahrnuje kognitivně behaviorální terapii, školení rodičovské péče a specializované vzdělávací programy spolu s jakoukoli potenciální drogovou terapií.
Rozhodnutí, zda použít některý z těchto léků, by mělo být provedeno ve spolupráci s lékařem vašeho dítěte. Mezi důležité aspekty patří náklady, které mohou být značné, potenciální vedlejší účinky a to, zda se ukázalo, že léčba je účinná pro nejvýznamnější stav nebo příznaky vašeho dítěte. Pokud má vaše dítě koexistující stav - například ADHD nebo depresi - měli byste se ujistit, že je vhodně léčeno, protože by to mohlo zlepšit příznaky vašeho dítěte.
Tato zpráva byla zveřejněna v březnu 2012.
Obsah
- Část 1: Vítejte
- Část 2: Jak fungují atypická antipsychotika a kdo je potřebuje?
- Oddíl 3: Bezpečnost atypických antipsychotik
- Část 4: Výběr atypického antipsychotika pro děti
- Část 5: Mluvení s lékařem
- Oddíl 6: Jak jsme hodnotili antipsychotika
- Část 7: Sdílení této zprávy
- Část 8: O nás
- Část 9: Odkazy
Vítejte
Tato zpráva se zaměřuje na užívání léků na předpis nazývaných atypická antipsychotika dětmi a dospívajícími ve věku 18 let a mladší. Atypická antipsychotika se používají k léčbě schizofrenie a bipolární poruchy. Používají se také k pokusu o snížení agresivity, podrážděnosti, sociálního stažení / letargie a dalších příznaků u dětí a dospívajících s pervazivními vývojovými poruchami, včetně autismu a Aspergerova syndromu, a poruchami rušivého chování (je však třeba poznamenat, že atypická antipsychotika pomoci vyřešit základní komunikační problémy autismu a podobných poruch.)
Předepisování antipsychotik u dětí a dospívajících je kontroverzní, protože existuje jen málo důkazů o bezpečnosti nebo účinnosti pro použití v těchto věkových skupinách. Většina toho, co víme, pochází ze studií dospělých. Jak ukazuje tabulka 1, většina atypických antipsychotik není schválena Správou potravin a léčiv pro použití dětmi. Mohou však být legálně používány „mimo značku“, což znamená, že lék může být předepsán k léčbě stavu, pro který nemá schválení FDA. (Více o tom v kapitole 2.)
Navzdory nedostatku důkazů jsou tyto léky často předepisovány dětem a dospívajícím. To pomohlo učinit z atypických antipsychotik pátou nejprodávanější třídu drog v USA v roce 2010, s prodejem 16,1 miliard dolarů, podle IMS Health.
Clozapin (Clozaril), který byl v USA k dispozici v roce 1989, byl prvním atypickým antipsychotikem schváleným FDA. Dnes se obvykle podává pouze při selhání jiných léků, protože u některých lidí může způsobit vážnou poruchu krve. Po něm následovalo několik dalších atypických antipsychotik, včetně aripiprazolu (Abilify), asenapinu (Saphris), iloperidonu (Fanapt), olanzapinu (Zyprexa), paliperidonu (Invega), kvetiapinu (Seroquel), risperidonu (Risperdal) a (ziprasid) . (Viz tabulka 1.)
Atypická antipsychotika mohou způsobovat znepokojující vedlejší účinky, včetně svalové ztuhlosti, pomalého pohybu a mimovolních třesů (známých jako extrapyramidové příznaky), podstatného přírůstku hmotnosti, zvýšeného rizika cukrovky 2. typu a zvýšené hladiny cholesterolu. (Nežádoucí účinky jsou uvedeny v tabulce 2.) Mnoho lidí, kteří jeden začnou užívat, ho neužívají dlouho, i když to snižuje jejich příznaky, protože nemohou nebo nechtějí tolerovat nežádoucí účinky.
Řízení dětí s vývojovými poruchami nebo poruchami chování může být pro rodiče a lékaře náročné. Protože o používání atypických antipsychotik u dětí se toho ví tak málo a kvůli složitosti spojené s těmito poruchami nedoporučuje Consumer Reports Best Buy Drugs konkrétní možnosti léčby ani v této speciální zprávě nevybírá Best Buy. Místo toho hodnotíme lékařský výzkum, abychom vám pomohli pochopit výhody a rizika atypických antipsychotik, abyste se mohli s lékařem svého dítěte rozhodnout, zda jsou pro vaše dítě vhodné.
Tato zpráva je součástí projektu Consumer Reports, který vám pomůže najít bezpečné a účinné léky, které vám poskytnou nejvyšší hodnotu za váš dolar za zdravotní péči. Chcete-li se dozvědět více o projektu a dalších lécích, které jsme hodnotili na jiné nemoci a stavy, přejděte na CRBestBuyDrugs.org.
Zyprexa Zydis
Seroquel XR
* Úřad pro kontrolu potravin a léčiv vydal předběžný souhlas s generickým přípravkem, ale žádný z nich není v tuto chvíli k dispozici.
Zpět na začátek Přečtěte si více
Jak fungují atypická antipsychotika a kdo je potřebuje?
Není přesně známo, jak antipsychotika působí na zmírnění příznaků. Víme však, že ovlivňují hladiny chemických látek v mozku nazývaných neurotransmitery, které hrají důležitou roli v chování a poznávání, stejně jako v spánku, náladě, pozornosti, paměti a učení. Tímto způsobem snižují psychotické příznaky, jako jsou halucinace, bludy, dezorganizované myšlení a agitovanost u schizofrenie a bipolární poruchy. Mohlo by to také vysvětlit, jak mohou snížit agresivitu, podrážděnost a sebepoškozující chování spojené s všudypřítomnými vývojovými poruchami a rušivými poruchami chování. Z omezených dostupných důkazů však stále není jasné, jak dobře to dělají a zda zůstávají dlouhodobě účinné.
Podmínky léčené atypickými antipsychotiky
Většina studií atypických antipsychotik se zaměřila na léčbu schizofrenie a bipolární poruchy. Některé z těchto léků mají schválení FDA k léčbě těchto stavů u dětí a dospívajících i dospělých. Používají se však také „mimo označení“, což znamená, že jsou předepisováni lékaři k léčbě stavů, pro které to nebylo schváleno FDA.
Předepisování mimo lékařskou praxi je běžnou a legální praxí, i když je nezákonné, aby farmaceutické společnosti propagovaly své léky pro použití mimo značku. Nesprávné použití atypických antipsychotik u dětí zahrnuje léčbu pervazivních vývojových poruch, jako je autismus a Aspergerův syndrom, a poruch poruch chování. (Aripiprazol a risperidon jsou schváleny pro osoby s poruchami autistického spektra, ale ostatní atypická antipsychotika nejsou.)
U všech čtyř stavů - bipolární porucha, schizofrenie, poruchy všudypřítomného vývoje a poruchy rušivého chování - je důkaz podporující použití atypických antipsychotik u mladých lidí omezen na několik malých krátkodobých studií bez kvalitních důkazů o delších - dlouhodobá účinnost a bezpečnost.
Celkově studie o použití atypických antipsychotik u dětí zahrnovaly pouze asi 2 640 z nich. Asi 1 000 dětí mělo bipolární poruchu, 600 mělo pervazivní vývojové poruchy, 640 mělo rušivé poruchy chování a méně než 400 mělo schizofrenii.
Rámeček v části 2 ukazuje, které léky byly u dětí studovány a za jakých podmínek. U dětí s bipolární poruchou byly studovány pouze aripiprazol (Abilify), olanzapin (Zyprexa), kvetiapin (Seroquel) a risperidon (Risperdal). U dospívajících s nově vznikající schizofrenií byly studovány pouze olanzapin (Zyprexa), kvetiapin (Seroquel) a risperidon (Risperdal). Aripiprazol (Abilify), olanzapin (Zyprexa) a risperidon (Risperdal) byly studovány u dětí s pervazivními vývojovými poruchami, zatímco u dětí s rušivými poruchami chování byl studován pouze risperidon (Risperdal).
U každé z těchto stavů u dětí jsou důkazy přímo srovnávající jedno atypické antipsychotikum s jinými extrémně omezené nebo neexistují. Důkazy o prospěchu a poškození jsou uvedeny níže podle podmínek pro každou drogu.
Schizofrenie
Není jasné, kolik dětí trpí schizofrenií, protože porucha není obvykle diagnostikována až do dospělosti, tvrdí Národní institut duševního zdraví. Schizofrenie byla diagnostikována u dětí mladších 5 let, ale je to velmi vzácné. Muži obvykle pociťují první příznaky v pozdním mladistvém věku a počátkem poloviny 20. let; ženy jsou obvykle poprvé diagnostikovány ve 20. až 30. letech.
Lidé se schizofrenií trpí nesouvislým a nelogickým myšlením, ale na rozdíl od všeobecného přesvědčení nemají více osobností. Mohou být utahovaní, vystrašení a rozrušení a mohou zažívat halucinace a bludy. A mohou mít velké potíže s emocionálním spojením s ostatními.
Mnoho lidí se schizofrenií žije smysluplným životem a dobře funguje při správné léčbě. Většina studií atypických antipsychotik se zaměřila na dospělé se schizofrenií. Bylo zjištěno, že pomáhají snižovat příznaky, zlepšovat kvalitu života a snižovat pravděpodobnost, že člověk ublíží sobě nebo ostatním. Studie o užívání antipsychotik u teenagerů, jejichž schizofrenie byla nedávno diagnostikována, jsou však omezené.
&šek; znamená, že lék byl studován jako léčba této poruchy u dětí a / nebo dospívajících. Asenapin (Saphris), Clozpine (Clozaril), iloperidon (Fanapt), paliperidon a ziprasidon (Geodon) nejsou uvedeny, protože nebyly studovány u dětí.
Studie dospělých ukazují, že přibližně u poloviny pacientů se schizofrenií dochází po užití antipsychotika k významnému snížení jejich příznaků. Některé příznaky, jako je neklid, se mohou zlepšit během několika dní. Jiným, jako jsou bludy a halucinace, může trvat čtyři až šest týdnů, než se uklidní. Výsledkem je, že téměř každý člověk s diagnostikovanou schizofrenií dostane antipsychotikum.
Ale atypická antipsychotika nefungují pro každého. Asi 20 procent lidí se schizofrenií z nich nemá žádný užitek a dalších 25 až 30 procent trpí pouze částečným snížením příznaků.
Dvě malé studie, které přímo porovnávaly účinek atypických antipsychotik užívaných teenagery se schizofrenií, nenalezly mezi testovanými léky významné rozdíly. Olanzapin (Zyprexa) a kvetiapin (Seroquel) měly podobný účinek na příznaky po šesti měsících ve velmi malé studii u dospívajících, kteří měli nové diagnózy schizofrenie. Risperidon (Risperdal) a olanzapin (Zyprexa) vedly k podobnému zlepšení symptomů po dobu osmi týdnů.
Bipolární porucha
Většina lidí s bipolární poruchou má obvykle diagnózu v pozdním mladistvém věku nebo na počátku 20. let. Národní institut duševního zdraví odhaduje, že tento stav postihuje méně než 3 procenta teenagerů, ale přesná prevalence není známa, protože u dětí je porucha diagnostikována obtížně. Je to částečně proto, že příznaky jsou u dětí méně jasné než u dospělých a mohou se překrývat s jinými dětskými stavy, jako je ADHD nebo porucha chování.
Charakteristickým znakem bipolární poruchy jsou prudké výkyvy mezi velmi vysokými náladami - nebo mánií - a velmi nízkými náladami - nebo depresí. Ve většině případů tyto extrémní nálady trvají několik týdnů. Často je období mezi „normální“ náladou. Někteří lidé s bipolární poruchou však mohou mít období, kdy jsou příznaky mánie a deprese přítomny současně. Nazývají se „smíšené“ epizody.
Atypická antipsychotika se obecně nepoužívají k léčbě bipolární poruchy, dokud lidé nejprve nevyzkoušeli jiné léky, včetně lithia, divalproexu a karbamazepinu.
Studie dospělých zjistily, že všechna antipsychotika mohou pomoci snížit příznaky mánie u bipolární poruchy, přičemž u 40 až 75 procent lidí dochází ke snížení symptomů. Existuje však méně studií o účinku léků na dospělé s bipolární poruchou než se schizofrenií a ještě méně u dětí s bipolární poruchou.
Tady je zatím známo:
Aripiprazol (Abilify)
V jedné studii byla krátkodobá odpověď, což znamená 50% nebo větší snížení symptomů, pozorována u 45 až 64 procent dětí a dospívajících užívajících aripiprazol po čtyřech týdnech léčby ve srovnání s 26 procenty, kteří užívali placebo. Remise - téměř úplného vymizení příznaků - bylo dosaženo u 25 až 72 procent dětí užívajících aripiprazol ve srovnání s 5 až 32 procenty u placeba. Na konci studie však děti užívající aripiprazol hodnotily kvalitu svého života nižší než ty, které byly léčeny placebem.
Kvetiapin (Seroquel)
V jedné studii 58 až 64 procent dětí a dospívajících s příznaky mánie vykazovalo odpověď po třech týdnech léčby kvetiapinem ve srovnání s 37 procenty, kteří užívali placebo. Remise byla pozorována u více než poloviny, kteří užívali kvetiapin, ve srovnání s 30% u placeba.
Když byl quetiapin užíván s jiným lékem divalproexem u dospívajících s akutními epizodami mánie, 87 procent vykázalo odpověď po šesti týdnech ve srovnání s 53 procenty, kteří užívali samotný divalproex. V jiné studii, která srovnávala kvetiapin s divalproexem u dospívajících s bipolární poruchou, vedly obě léky ke zlepšení kvality života na konci čtyř týdnů. Byla zaznamenána zlepšení v jejich schopnosti vyjít s ostatními a řídit jejich chování, což vedlo k menšímu narušení rodinného života. A rodiče těch, kteří užívali kvetiapin, uvedli, že jejich děti fungují lépe ve škole, jak sociálně, tak akademicky, a také se cítí lépe.
Kvetiapin není o nic lepší než placebo, pokud jde o depresivní období bipolární poruchy. Ve studii s 32 dospívajícími s depresivní epizodou spojenou s bipolární poruchou nevedl kvetiapin ke zlepšení symptomů ani ke zlepšení míry remise po osmi týdnech léčby ve srovnání s placebem.
Olanzapin a risperidon
Jedna malá studie porovnávala risperidon (Risperdal) a olanzapin (Zyprexa) u 31 předškolních dětí s bipolární poruchou, které vykazovaly příznaky mánie. Léky vykazovaly podobnou účinnost při zmírňování příznaků po osmi týdnech léčby. K potvrzení těchto zjištění je zapotřebí rozsáhlejší studie.
Studie teenagerů s příznaky mánie zjistily, že 59 až 63 procent, kteří užívali risperidon (Risperdal) po dobu tří týdnů, zaznamenali odpověď ve srovnání s 26 procenty, kteří užívali placebo. V podobné studii s olanzapinem (Zyprexa) vykazovalo odpověď 49 procent dospívajících užívajících léky ve srovnání s 22 procenty, kteří užívali placebo. Obě studie také zjistily, že risperidon a olanzapin vedly u více pacientů k remisi ve srovnání s placebem.
Všudypřítomné vývojové poruchy
Mezi pervazivní vývojové poruchy patří poruchy autistického spektra (autismus a Aspergerův syndrom) i Rettův syndrom, dětská dezintegrační porucha a obecná pervazivní vývojová porucha (často se jí říká „pervazivní vývojová porucha, není-li uvedeno jinak“).
Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí má v průměru jedno ze 110 dětí v USA nějakou formu autistické poruchy. Autismus, který je častější u chlapců než u dívek, se obvykle projeví před dosažením věku 3 let. Příčina není známa. Lidé s autismem mají problémy s mezilidskými a komunikačními dovednostmi a emocionální vzájemností a obecně projevují omezené a opakující se chování, činnosti a zájmy.
Neexistuje žádný lék, ale existují způsoby, které vám mohou pomoci. Typicky se používají strukturované vzdělávací nebo každodenní programy zaměřené na zvyšování dovedností a komunikační strategie, spolu s technikami řízení chování a kognitivně behaviorální terapií. Antipsychotika jsou předepsána, pokud je to nutné, s cílem omezit rušivé chování, včetně hyperaktivity, impulzivity, agresivity a sebepoškozujícího chování. Jiné léky mohou být použity k léčbě dalších poruch, jako je úzkost nebo deprese.
Několik studií zkoumalo použití antipsychotik u dětí s těmito poruchami. Největší studie, která zahrnovala 101 dětí s pervazivní vývojovou poruchou, zjistila, že 69 procent z těch, kteří užívali risperidon (Risperdal), bylo po 8 týdnech léčby hodnoceno jako „výrazně zlepšeno“ ve srovnání s 12 procenty, kteří užívali placebo. Risperidon (Risperdal) je jediné atypické antipsychotikum, které bylo studováno u dětí předškolního věku s pervazivní vývojovou poruchou, ale nebylo zjištěno, že by bylo lepší než placebo.
Není jasné, zda přínosy risperidonu přetrvávají dlouhodobě. Omezené důkazy ukazují, že po čtyřech měsících léčby přestane 10 procent dětí, které vykazují zlepšení, přestat užívat drogu buď proto, že již není účinná, nebo mají vedlejší účinky. To vedlo k relapsu - návratu příznaků na původní úroveň - u 63 procent, zatímco pouze 13 procent z těch, kteří pokračovali v užívání drogy, došlo k relapsu další dva měsíce.
Ve dvou studiích zahrnujících 316 dětí bylo u těch, kteří užívali aripiprazol (Abilify), méně pravděpodobné, že si ublíží nebo projeví agresi vůči ostatním ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Byli také méně podráždění, měli méně vzteklých výbuchů, trpěli méně změnami nálady nebo depresivní náladou a byli méně náchylní křičet nebo nevhodně křičet.
O použití olanzapinu (Zyprexa) u dětí s pervazivními vývojovými poruchami jsou k dispozici jen velmi omezené důkazy. K dispozici jsou pouze dvě studie zahrnující méně než 25 dětí. Výsledky naznačují, že olanzapin je lepší než placebo a podobný starému antipsychotickému haloperidolu (Haldol). Ale vzhledem k extrémně malému počtu studovaných dětí jsou zapotřebí větší studie, aby se zjistilo, zda lze tyto nálezy aplikovat v širším měřítku u dětí s pervazivními vývojovými poruchami.
Rušivé poruchy chování
Mezi rušivé poruchy chování patří opoziční vzdorná porucha, porucha chování a obecná porucha rušivého chování (která se v lékařské literatuře často nazývá „porucha rušivého chování, není-li uvedeno jinak“). Opoziční vzdorná porucha se vyskytuje přibližně u 1 až 6 procent mládeže a porucha chování se vyskytuje zhruba u 1 až 4 procent.
Mezi příznaky pozorované u dětí s diagnostikovanou opoziční vzdorovitou poruchou patří nepřátelství, negativismus a vzdor vůči autoritě. Objevuje se před 8. rokem věku a je častější u chlapců. V některých případech může závažnost příznaků stoupat s věkem a být charakterističtější pro poruchu chování. Děti, u kterých byla diagnostikována porucha chování, často vykazují poruchu pozornosti / hyperaktivitu (ADHD).
Děti s poruchami chování projevují agresivitu vůči lidem a zvířatům, vandalismus nebo krádež majetku a další závažná porušení pravidel, často bez pocitu lítosti. Porucha chování je obvykle diagnostikována před 16. rokem věku a je častější u chlapců. Jak opoziční vzdorovitá porucha, tak porucha chování jsou spojeny s významnými problémy s fungováním doma, ve škole a později v práci. Děti s opoziční vzdorovitou poruchou mají ve škole často problémy s disciplínou a jako dospělí mají často právní problémy.
U dětí s podobnými, ale méně závažnými vzorci chování ve srovnání s dětmi s opozičními vzdorovitými nebo poruchami chování může být diagnostikována obecná rušivá porucha chování nebo rušivá porucha chování, která není jinak specifikována. Děti s tímto stavem vykazují výrazné narušení mezilidských a rodinných vztahů a / nebo narušení fungování školy.
Primární léčba rušivých poruch chování je rodinná a zahrnuje školení rodičovského managementu. Léčba je považována za aditivní a je zaměřena na specifické příznaky. Při rozhodování o zahájení léčby je často důležité vzít v úvahu další podmínky, které dítě může mít. Například léky na ADHD mohou být užitečné, pokud má dítě poruchovou poruchu chování i ADHD. U dětí s poruchami chování mohou být užitečné stabilizátory nálady, jako je lithium a valproát. Antipsychotika jsou předepisována dětem s rušivými poruchami chování, aby se snížila agresivita spojená s těmito stavy, ale pro toto použití byly studovány pouze dvě antipsychotika - risperidon a kvetiapin. Žádné antipsychotické léky nejsou schváleny FDA pro léčbu poruch rušivého chování.
Ve studii s dětmi s poměrně závažnými příznaky poruch narušující chování vykazovali ti, kteří dostávali risperidon, přibližně dvakrát vyšší míru zlepšení chování problémového chování během šesti až 10 týdnů léčby ve srovnání s těmi, kteří užívali placebo. Asi 27 procent dětí, které pokračovaly v užívání risperidonu po dobu šesti měsíců, mělo relaps ve srovnání se 42 procenty dětí, které nedostaly léky, ale stupeň zlepšení se v obou skupinách snížil.
Ve studii teenagerů s příznaky rušivého chování vyžadujících hospitalizaci zlepšil risperidon jejich celkové hodnocení, přičemž 21 procent bylo hodnoceno jako „výrazně nebo vážně narušených“ ve srovnání s 84 procenty užívajícími placebo.
Nebylo zjištěno, že by kvetiapin (Seroquel) byl účinný při zlepšování agresivního chování spojeného s poruchou chování. V jediné dostupné studii nebyl kvetiapin při snižování agresivity a hyperaktivity u dospívajících s poruchami chování a středně těžkým až těžkým agresivním chováním lepší než placebo. Jedno z devíti dětí (11 procent) přestalo užívat léky kvůli akatizii, což je vedlejší účinek, při kterém se lidé cítí, jako by nemohli sedět na místě. Kvetiapin byl lepší v porovnání s placebem, pokud jde o globální měřítka zlepšení symptomů a kvality života.
Zpět na začátek Přečtěte si více
Bezpečnost atypických antipsychotik
Atypická antipsychotika mohou způsobit významné vedlejší účinky, které omezují jejich celkovou užitečnost. (Viz tabulka 2 níže.) Mnoho lidí, kteří jeden začnou užívat, ho neužívají dlouho, i když to snižuje jejich příznaky, protože nemohou nebo nechtějí tolerovat nežádoucí účinky. Lidé se schizofrenií a bipolární poruchou jsou navíc velmi náchylní k vysazování léků z důvodu povahy jejich onemocnění. Možná nerozumí tomu, že mají psychiatrickou poruchu, nepřijímají, že mají prospěch z léčby, zapomněli ji užít nebo ji přestali užívat, když zmírní nejzávažnější příznaky.
Jedním z vážných vedlejších účinků atypických antipsychotik jsou tiky a třes související s pohybem (extrapyramidové), které se nekontrolovatelně podobají Parkinsonově nemoci. Extrapyramidové vedlejší účinky obvykle vymizí, když je léčba přerušena nebo je sníženo dávkování. Specifická pohybová porucha zvaná tardivní dyskineze se však může vyvinout při delším užívání a může přetrvávat i poté, co pacient přestane užívat antipsychotikum.
Atypická antipsychotika také způsobují další závažné vedlejší účinky, včetně zvýšeného rizika cukrovky typu 2, podstatného přírůstku hmotnosti a zvýšené hladiny cholesterolu a triglyceridů. Bylo také zjištěno, že zvyšují riziko předčasné smrti, zejména v důsledku cévní mozkové příhody, u starších dospělých s demencí. Tato rizika byla studována především u dospělých; účinky u dětí nejsou v tuto chvíli zcela známy.
- Abnormální pohyby končetin a těla, svalové záškuby, třes a křeče
- Nespavost
- Abnormální menstruace
- Plácnutí rtů a abnormální pohyby jazyka
- Rozmazané vidění
- Svalová ztuhlost nebo slabost
- Zácpa
- Rychlý tep
- Závratě při rychlém stání nebo pohybu
- Neklid
- Suchá ústa
- Sedace, ospalost
- Nadměrné slinění
- Sexuální dysfunkce
- Cítíte větší hlad než obvykle
- Kožní vyrážky
- Agranulocytóza † - Neschopnost kostní dřeně produkovat bílé krvinky bojující proti chorobám, což může vést k vážným nebo smrtelným infekcím. Toto riziko je primárně spojeno s klozapinem a při jeho užívání jsou nutné pravidelné krevní testy.
- Změny metabolismu, které způsobují abnormality cukru v krvi a další problémy, které mohou vést k cukrovce typu 2 a vyššímu riziku srdečních onemocnění a mrtvice u dospělých.
- Myokarditida † - zánět srdečního svalu, který může být smrtelný. Toto riziko je primárně spojeno s klozapinem.
- Záchvaty † - Toto riziko je primárně spojeno s klozapinem.
- Významné přibývání na váze - 7% nebo větší nárůst tělesné hmotnosti před léčbou (celkové množství závisí na počáteční hmotnosti dítěte). Klozapin i olanzapin způsobují větší přírůstek hmotnosti než jiná antipsychotika.
- Tardivní dyskineze - nekontrolovatelné pohyby těla, které mohou zahrnovat třes a křeče.
† Souvisí primárně s klozapinem; při jeho užívání jsou nutné pravidelné krevní testy.
Celkově bude mít 80 až 90 procent dospělých, kteří užívají antipsychotika jakéhokoli druhu, alespoň jeden vedlejší účinek; většina bude mít více než jednu. Z těch, kteří mají nežádoucí účinky:
- 20 až 30 procent bude mít vážný nebo nesnesitelný nepříznivý účinek a přestane užívat lék během několika dnů, týdnů nebo několika měsíců.
- 35 až 45 procent přestane užívat lék do šesti měsíců.
- 65 až 80 procent přestane užívat lék během 12 až 18 měsíců.
Bezpečnostní obavy u atypických antipsychotik u dětí a dospívajících
Vzhledem k omezeným studiím u dětí a dospívajících nejsou nežádoucí účinky atypických antipsychotik zcela známy. Profil vedlejších účinků se u jednotlivých léků liší, takže při zvažování jednoho pro vaše dítě by měla být zvážena rizika každého konkrétního léku proti možnému přínosu. V následujících částech je uveden přehled nežádoucích účinků zjištěných ve studiích zahrnujících děti a dospívající.
Přibývání na váze
Přírůstek hmotnosti je možná nejčastějším vedlejším účinkem spojeným s atypickými antipsychotiky užívanými dětmi a teenagery. Risperidon (Risperdal) podávaný například v nízkých dávkách vede u dětí s pervazivními poruchami vývoje nebo poruchami rušivého chování k průměrnému přírůstku hmotnosti asi 4 libry ve srovnání s těmi, kterým bylo podáváno placebo. Zatím není jasné, zda se tento přírůstek hmotnosti dlouhodobě stabilizuje nebo nadále zvyšuje. Současné důkazy naznačují pokračující přírůstek hmotnosti s odhadem 4 až 12 liber za jeden rok a až 18 liber po dvou letech.
Přírůstek hmotnosti je také nejproblematičtějším vedlejším účinkem aripiprazolu (Abilify). V jedné studii 15 procent dětí, které ji užívaly, zaznamenalo během osmi týdnů pozoruhodný přírůstek hmotnosti (nejméně 7 procent nad počáteční hmotností). V jiné studii došlo u 32 procent dětí k výraznému přírůstku hmotnosti při užívání aripiprazolu. V obou studiích došlo u dětí užívajících placebo k zanedbatelnému přírůstku hmotnosti. Zda přírůstek hmotnosti spojený s aripiprazolem přetrvává dlouhodobě, není jasné, protože nejsou k dispozici žádné dlouhodobé studie přírůstku hmotnosti při pokračující léčbě.
Olanzapin (Zyprexa) je také spojován s přírůstkem hmotnosti, přičemž děti během šesti až 10 týdnů léčby přibraly na hmotnosti 7,5 až 9 liber. Jedna studie zjistila, že dvě třetiny dětí získaly nejméně o 7 procent více, než je jejich počáteční váha. Stejně jako v případě aripiprazolu (Abilify) nejsou k dispozici studie zvýšení tělesné hmotnosti u dětí, které pokračují v dlouhodobém užívání olanzapinu.
Kvetiapin také způsobuje přírůstek hmotnosti. Například ve studii u dětí s depresivní epizodou bipolární poruchy ti, kteří dostávali kvetiapin, přibrali asi o 3 libry více než ti, kteří dostávali placebo.
Problémy se srdcem a cukrovka
Některá atypická antipsychotika mohou zvyšovat celkový cholesterol (LDL a triglyceridy). Kromě toho mohou tyto léky - s možnou výjimkou aripiprazolu (Abilify) - u některých dětí zvyšovat hladinu cukru v krvi nebo jiné ukazatele cukrovky nebo zhoršovat kontrolu hladiny cukru v krvi u pacientů s již existujícím diabetem.
Nelze říci, jaké zvýšené riziko drogy zvyšují, nebo zda je jedna droga pro děti horší než druhá. Na základě publikovaných studií může olanzapin (Zyprexa) způsobit větší zvýšení hladiny cholesterolu u dětí než u dospělých.
Zatímco vzorce srdečního rytmu (EKG) byly normální, jedna studie prokázala dočasné zvýšení srdeční frekvence risperidonem během prvních dvou týdnů léčby. Srdeční frekvence účastníků se vrátila k normálu po dvou týdnech léčby.
Sebevražedné chování
Ve studiích u dětí užívajících atypická antipsychotika bylo několik těch, kteří vykazovali sebevražedné chování, ale není možné určit, zda to představuje zvýšení nebo snížení rizika sebevražedného chování nebo vůbec žádný dopad.
Bylo zjištěno, že psychoaktivní léky, jako jsou některá antidepresiva, zvyšují toto riziko u dospívajících. Protože aripiprazol (Abilify) a kvetiapin (Seroquel) sdílejí v mozku stejnou neurotransmiterovou aktivitu jako tato antidepresiva, mají léky vážné varování, že mohou zvyšovat riziko sebevražedného myšlení a chování, i když důkazy nejsou jasné.
U dospělých se schizofrenií je klozapin (Clozaril, Fazaclo ODT) jediným atypickým antipsychotikem, u kterého bylo zjištěno, že snižuje riziko sebevraždy nebo sebevražedného chování. U dětí to nebylo studováno.
Další nežádoucí účinky
Studie risperidonu (Risperdal) zjistily nízkou míru dalších vedlejších účinků, ale to může být způsobeno použitými nízkými dávkami a krátkým sledováním. V krátkodobých studiích byly neobvyklé pohyby končetin a těla (extrapyramidové příznaky) časté, ale byly hlášeny častěji než u pacientů užívajících placebo.
Je známo, že risperidon zvyšuje hladinu hormonu prolaktinu, který pomáhá při tvorbě mateřského mléka po těhotenství. U netehotných žen a mužů může zvýšení prolaktinu vést ke zvětšení prsou a problémům se sexuálními funkcemi. Studie u dětí zjistily, že risperidon zvýšil hladinu prolaktinu, ale žádný nevykazoval známky nebo příznaky, jako je zvětšení prsou. Není jasné, zda v průběhu času hladiny prolaktinu zůstanou zvýšené nebo se vrátí k normálu.
Mezi další nežádoucí účinky pozorované častěji u aripiprazolu (Abilify) než u placeba patří ospalost, slintání, třes, nevolnost nebo zvracení. Abnormální pohyby paží, nohou nebo těla byly také častěji pozorovány u dětí užívajících aripiprazol. Je zapotřebí další studie, aby se zjistilo, zda tyto vedlejší účinky s pokračující léčbou ustupují, zůstávají konstantní nebo se časem zhoršují.
Ve studii o užívání kvetiapinu (Seroquel) při léčbě dospívajících s poruchami chování přestalo 11 procent těch, kteří užívali léky, kvůli akatizii, což je stav, kdy se člověk cítí docela neklidný, jako by nemohl klidně sedět. Jinak byla droga dobře snášena.
Mezi další nežádoucí účinky hlášené dětmi užívajícími olanzapin patří útlum a zvýšená chuť k jídlu.
Celkově byly nežádoucí účinky hlášeny častěji u olanzapinu (Zyprexa) než u kvetiapinu (Seroquel) nebo risperidonu (Risperdal). Rigidita byla častěji přítomna u pacientů léčených olanzapinem ve srovnání s kvetiapinem a únava byla častější u olanzapinu ve srovnání s risperidonem. Ale více pacientů užívajících risperidon hlásilo nežádoucí účinek související s pohybem ve srovnání s těmi, kteří užívali olanzapin.
Zpět na začátek Přečtěte si více
Výběr atypického antipsychotika pro děti
Vzhledem k malému množství důkazů o používání atypických antipsychotik u dětí a dospívajících je obtížné určit jejich krátkodobou účinnost a bezpečnost. A není známo nic o jejich dlouhodobé bezpečnosti a účinnosti, protože studie zahrnující mladší lidi byly relativně malé a krátké.
Takže nemůžeme zvolit atypické antipsychotikum Best Buy pro použití u dětí a dospívajících se schizofrenií, bipolární poruchou, všudypřítomnými vývojovými poruchami nebo poruchami chování.Místo toho naši lékaři doporučují, aby rodiče pečlivě zvážili rizika a přínosy. Komplexní léčebný plán pro děti s těmito poruchami by měl zahrnovat kognitivně behaviorální terapii, školení rodičů a specializované vzdělávací programy spolu s případnou možnou drogovou terapií.
Rozhodnutí, zda některý z těchto léků vůbec použít, a pokud ano, který z nich, by mělo být provedeno ve spolupráci s lékařem vašeho dítěte a mělo by vycházet z několika důležitých úvah. Jaké jsou například nejvýznamnější, nejtíživější nebo zhoršující příznaky vašeho dítěte? Bylo zjištěno, že tyto příznaky ulevují antipsychotikům? Jsou výhody adekvátní nebo cenné pro vás a vaše dítě?
Měli byste také vzít v úvahu náklady na léky, které mohou být značné. Zkontrolujte vedlejší účinky léku s ohledem na historii zdraví vašeho dítěte a ujistěte se, že je to vhodné. Tyto léky nebyly u dětí dostatečně studovány, pokud jde o vedlejší účinky, takže budete muset vzít v úvahu také důkazy ze studií dospělých.
Pokud má vaše dítě koexistující stav - například ADHD nebo depresi - měli byste se ujistit, že jsou léčeni. To by mohlo zlepšit příznaky vašeho dítěte. Pro bipolární poruchu jsou k dispozici další, dobře prozkoumané léky, jako je lithium, divalproex a karbamazepin, které je třeba nejprve vyzkoušet, než začnete zvažovat atypická antipsychotika.
Pokud se rozhodnete dát svému dítěti antipsychotikum, doporučujeme použít nejnižší účinnou dávku, aby se minimalizovala možnost nežádoucích účinků. A ujistěte se, že je vaše dítě pravidelně přehodnocováno lékařem, aby se zjistilo, zda je léčba stále užitečná a nezbytná.
Zpět na začátek Přečtěte si více
Mluvit se svým lékařem
Informace, které zde uvádíme, nemají být náhradou za úsudek lékaře. Doufáme však, že vám a vašemu dětskému lékaři pomůže určit, zda je antipsychotikum vhodné.
Mějte na paměti, že mnoho lidí se zdráhá diskutovat o nákladech na léky se svým lékařem a že studie zjistily, že lékaři při předepisování léků běžně neberou v úvahu cenu. Pokud to neprovedete, může váš lékař předpokládat, že náklady pro vás nejsou faktorem.
Mnoho lidí (včetně lékařů) si myslí, že novější léky jsou lepší. I když je to přirozený předpoklad, není to nutně pravda. Studie soustavně zjišťují, že mnoho starších léků je stejně dobrých a v některých případech lepších než novějších léků. Přemýšlejte o nich jako o „vyzkoušených a pravdivých“, zvláště pokud jde o jejich bezpečnostní záznamy. Novější léky dosud nesplnily zkoušku času a neočekávané problémy se mohou objevit, jakmile se dostanou na trh.
Některé novější léky na předpis jsou samozřejmě účinnější a bezpečnější. Poraďte se s lékařem o kladech a záporech novější vs. starší medicíny, včetně generických léků.
Léky na předpis jsou „generické“, když na ně zaniknou patenty společnosti, obvykle po zhruba 12 až 15 letech. V tomto okamžiku mohou další společnosti drogu vyrábět a prodávat.
Generika jsou mnohem levnější než novější značkový lék, ale nejsou to léky nižší kvality. Většina generik zůstává skutečně užitečná mnoho let po prvním uvedení na trh. Proto je dnes více než 60 procent všech receptů v USA napsáno pro generika.
Další důležitou otázkou, o které si musíte promluvit se svým lékařem, je vedení záznamů o lécích, které užíváte. Existuje několik důvodů:
- Za prvé, pokud navštívíte několik lékařů, každý možná neví, jaké léky předepisují ostatní.
- Zadruhé, protože se lidé liší v reakci na léčbu, je dnes běžné, že lékaři předepírají několik, než najdou ten, který funguje dobře nebo nejlépe.
- Za třetí, mnoho lidí užívá několik léků na předpis, léků bez předpisu a doplňků stravy současně. Mohou interagovat způsoby, které mohou buď snížit užitek z této drogy, nebo být nebezpečné.
- A konečně, názvy léků na předpis - generických i značkových - se často těžko vyslovují a pamatují.
Ze všech těchto důvodů je důležité vést si písemný seznam všech léků a doplňků, které užíváte, a pravidelně je kontrolovat u svých lékařů.
A vždy se ujistěte, že rozumíte dávce léku, která vám je předepsána, a kolik pilulek byste měli každý den užívat. Váš lékař by vám měl tyto informace sdělit. Když vyplňujete předpis v lékárně nebo pokud jej dostáváte poštou, zkontrolujte, zda dávka a počet tablet denně na nádobce na pilulky odpovídají množství, které vám řekl lékař.
Zpět na začátek Přečtěte si více
Jak jsme hodnotili antipsychotika
Naše hodnocení je primárně založeno na nezávislém vědeckém přezkoumání důkazů o účinnosti, bezpečnosti a nežádoucích účincích antipsychotik. Tým lékařů a výzkumných pracovníků v Oregonské univerzitě pro zdraví a vědu na základě důkazů provedl analýzu v rámci projektu Drug Effectiveness Review Project (DERP). DERP je první svého druhu multi-státní iniciativa k hodnocení komparativní účinnosti a bezpečnosti stovek léků na předpis.
Synopse analýzy DERP antipsychotik tvoří základ této zprávy. Konzultant společnosti Consumer Reports Best Buy Drugs je také členem výzkumného týmu se sídlem v Oregonu, který nemá žádný finanční zájem o žádnou farmaceutickou společnost nebo produkt.
Úplný přehled DERP antipsychotik je k dispozici na adrese //derp.ohsu.edu/about/final-documentdisplay.cfm. (Toto je dlouhý a technický dokument napsaný pro lékaře.)
Metodika Best Buy Drugs společnosti Consumers Reports je podrobněji popsána v části Metody na webu CRBestBuyDrugs.org.
Zpět na začátek Přečtěte si více
Sdílení této zprávy
Tuto zprávu chráněnou autorskými právy lze zdarma stáhnout, znovu vytisknout a šířit pro individuální nekomerční použití bez svolení Consumer Reports & circledR; pokud je jasně přičítána spotřebitelským zprávám Best Buy Drugs. ™ Podporujeme také její široké šíření za účelem informování spotřebitelů. Consumer Reports ale neautorizuje použití jeho názvu nebo materiálů pro komerční, marketingové nebo propagační účely. Každá organizace, která má zájem o širší distribuci této zprávy, by měla poslat e-mail na adresu [email protected]. Consumer Reports Best Buy Drugs ™ je ochrannou známkou vlastnictví Consumers Union. Všechny citace z materiálu by měly jako zdroj uvádět Consumer Reports Best Buy Drugs ™.
© 2012 Consumers Union of U.S. Inc.
Zpět na začátek Přečtěte si více
O nás
Consumers Union, vydavatel Consumer Reports & circledR; magazine, je nezávislá a nezisková organizace, jejímž posláním je od roku 1936 poskytovat spotřebitelům nestranné informace o zboží a službách a vytvářet spravedlivé tržiště. Je to web www.CRBestBuyDrugs.org. Web časopisu je ConsumerReports.org.
Tyto materiály umožnil grant ze státního grantového programu Attorney General Consumer and Prescriber Education Grant Program, který je financován vícestupňovým vypořádáním stížností spotřebitelů na podvody týkající se marketingu léku na předpis Neurontin.
Engelbergova nadace poskytla hlavní grant na financování vytvoření projektu v letech 2004 až 2007. Další počáteční financování pocházelo z Národní lékařské knihovny, která je součástí Národních institutů zdraví. Podrobnější vysvětlení projektu je k dispozici na CRBestBuyDrugs.org.
Sledovali jsme pečlivý redakční proces, abychom zajistili, že informace v této zprávě a na webu Consumer Reports Best Buy Drugs jsou přesné a popisují obecně přijímané klinické postupy. Pokud zjistíme chybu nebo jsme na ni upozorněni, opravíme ji co nejrychleji. Consumer Reports a jeho autoři, redaktoři, vydavatelé, poskytovatelé licencí a dodavatelé však nemohou nést odpovědnost za lékařské chyby nebo opomenutí nebo za jakékoli důsledky plynoucí z použití informací na tomto webu. Další informace najdete v naší uživatelské smlouvě na adrese CRBestBuyDrugs.org.
Consumer Reports Best Buy Drugs by neměl být považován za náhradu za konzultaci s lékařem nebo zdravotníkem. Tato zpráva a informace na serveru CRBestBuyDrugs.org slouží k lepší komunikaci s lékařem než k jejímu nahrazení.
Zpět na začátek Přečtěte si více
Reference
- Apps J, Winkler J, Jandrisevits MD, Apps J, Winkler J, Jandrisevits MD. Bipolární poruchy: příznaky a léčba u dětí a dospívajících. Pediatr Nurs. 2008; 34: 84-8.
- Arango C, Robles O, Parellada M, Fraguas D, Ruiz-Sancho A, Medina O, Zabala A, Bombin I, Moreno D. Olanzapin ve srovnání s kvetiapinem u dospívajících s první psychotickou epizodou. Dětská psychiatrie Eur. 2009; 18: 418-28.
- Barzman DH, DelBello MP, Adler CM, Stanford KE, Strakowski SM. Účinnost a snášenlivost kvetiapinu versus divalproex pro léčbu impulzivity a reaktivní agrese u dospívajících se současně se vyskytující bipolární poruchou a poruchami chování. Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology. 2006; 16: 665-70.
- Centra pro kontrolu nemocí. Prevalence poruch autistického spektra - síť pro sledování autismu a vývojových postižení, USA, 2006. MMWR. 2009; 58 (SS10): 1–20.
- Correll CU, Manu P, Olshanskiy V, Napolitano B, Kane JM, Malhotra AK. Kardiometabolické riziko antipsychotik druhé generace při prvním použití u dětí a dospívajících. Journal of the American Medical Association. 28. října 2009. 302: 1765-1773.
- Cummings CM, Fristad MA, Cummings CM, Fristad MA. Dětská bipolární porucha: uznání v primární péči. Curr Opin Pediatr. 2008; 20: 560-5.
- Findling RI, McNamara NK, Branicky LA, Schluchter MD, Lemon E, Blumer JL. Dvojitě zaslepená pilotní studie risperidonu v léčbě poruchy chování. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2000; 39: 509-16.
- Findling RL, Nyilas M, Forbes RA, McQuade RD, Jin N, Iwamoto T, Ivanova S, Carson WH, Chang K. Akutní léčba pediatrické bipolární poruchy I, manická nebo smíšená epizoda, s aripiprazolem: Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Journal of Clinical Psychiatry. 2009; 70: 1441-51.
- Goldstein BI. Dětská bipolární porucha: Více než problém s temperamentem. Pediatrie. 2010; 125: 1283-5.
- Haas M, Delbello MP, Pandina G, Kushner S, Van Hove I, Augustyns I, Quiroz J, Kusumakar V. Risperidon k léčbě akutní mánie u dětí a dospívajících s bipolární poruchou: Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Bipolární poruchy. 2009; 11: 687-700.
- Hazell P, Williams R, Hazell P, Williams R. Redakční recenze: Posunutí pohledu na juvenilní bipolární poruchu a všudypřítomnou vývojovou poruchu. Curr Opin Psychiatry. 2008; 21: 328-31.
- Luby J, Mrakotsky C, Stalets MM, Belden A, Heffelfinger A, Williams M, Spitznagel E. Risperidon u předškolních dětí s poruchami autistického spektra: Zkoumání bezpečnosti a účinnosti. Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology. 2006; 16: 575-87.
- Maglione M a kol. Použití atypických antipsychotik mimo označení: aktualizace. Srovnávací přehled účinnosti č. 43. (Připraven praktickým centrem založeným na důkazech v jižní Kalifornii / RAND na základě smlouvy č. HHSA290-2007-10062-1.) Publikace AHRQ č. 11- EHC087-EF. Rockville, MD: Agentura pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví. Září 2011.
- Marcus RN, Owen R, Kamen l, Manos G, McQuade RD, Carson WH, Aman MG. Placebem kontrolovaná studie aripiprazolu s pevnou dávkou u dětí a dospívajících s podrážděností spojenou s autistickou poruchou. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2009; 48: 1110-9.
- McCracken JT a kol. Risperidon u dětí s autismem a vážnými poruchami chování. New England Journal of Medicine. 2002; 347: 314-21.
- Národní institut duševního zdraví. Bipolární porucha u dětí. K dispozici na nimh.nih.gov/ statistics / 1bipolar_child.shtml. Zpřístupněno 10. března 20011.
- Národní institut duševního zdraví. Schizofrenie. K dispozici na nimh.nih.gov/statistics/ 1SCHIZ.shtml. Zpřístupněno 10. března 20011.
- Výzkumné jednotky v autistické síti dětské psychofarmakologie. Léčba autistické poruchy risperidonem: Dlouhodobější přínosy a zaslepené vysazení po 6 měsících. American Journal of Psychiatry. 2005; 162: 1361-9.
- Seeman P. Atypická antipsychotika: Mechanismus účinku. Může J psychiatrie. Únor 2002; 47: 27-38.
- Snyder R, Turgay A, Aman M, Binder C, Fisman S, Carroll A. Účinky risperidonu na chování a rušivé poruchy chování u dětí s nižší než průměrnou hodnotou IQ. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2002; 41: 1026-36.
Poznámka: Pokud cenový rámeček obsahuje a
Zúžte svůj seznam
- Pouze doporučení Best Buy
- Pouze obecné
- Nízká dostupnost programu s měsíčními náklady
- Pouze značka
- Pouze spasticita
- Pouze křeče
- Pouze OTC
- Pouze Rx
.jpg)
