- Dopisy o zamítnutí Medicare vás informují o službách, které nebudou kryty z různých důvodů.
- Existuje několik různých typů písmen, v závislosti na důvodu zamítnutí.
- Popírací dopisy by měly obsahovat informace o tom, jak se proti rozhodnutí odvolat.
Dopis o zamítnutí Medicare obdržíte, když Medicare odmítne pokrytí službou nebo položkou nebo pokud konkrétní položka již není kryta. Obdržíte také zamítavý dopis, pokud jste v současné době v péči a vyčerpali jste své výhody.
Jakmile obdržíte dopis o zamítnutí, máte právo se proti rozhodnutí Medicare odvolat. Proces odvolání se liší v závislosti na tom, která část vašeho pokrytí Medicare byla zamítnuta.
Podívejme se blíže na důvody, proč byste mohli obdržet dopis o zamítnutí, a na kroky, které odtud můžete podniknout.
Proč jsem obdržel dopis o odmítnutí Medicare?
Medicare může vydávat popírací dopisy z různých důvodů. Mezi příklady těchto důvodů patří:
- Obdrželi jste služby, které váš plán z lékařského hlediska nepovažuje za nutné.
- Máte plán Medicare Advantage (část C) a dostali jste se mimo síť poskytovatelů, abyste získali péči.
- Formulace vašeho léku na předpis neobsahuje lék, který vám předepsal lékař.
- Dosáhli jste svého limitu počtu dní, kdy vám může být poskytnuta péče v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení.
Když obdržíte dopis o zamítnutí Medicare, obvykle obsahuje konkrétní informace o tom, jak se proti rozhodnutí odvolat. Podrobnosti o odvolacím procesu projdeme dále v tomto článku.
Druhy popíracích písmen
Medicare vám může poslat několik různých typů popíracích dopisů. Zde probereme několik běžných typů dopisů, které byste mohli obdržet.
Obecné oznámení nebo oznámení o nepokrytí Medicare
Oznámení o nepokrytí Medicare obdržíte, pokud Medicare přestane pokrývat péči, kterou získáte od ambulantního rehabilitačního zařízení, domácí zdravotní agentury nebo kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení. Někdy může Medicare upozornit poskytovatele zdravotní péče, který vás poté kontaktuje. Musíte být upozorněni nejméně 2 kalendářní dny před ukončením služeb.
Oznámení pro pokročilé ošetřovatelské zařízení
Tento dopis vás upozorní na nadcházející službu nebo položku v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení, které Medicare nepokryje. V tomto případě společnost Medicare nepovažuje službu za lékařsky přiměřenou a nezbytnou. Službu lze také považovat za vazební (nesouvisející s lékařem), která není kryta.
Toto oznámení můžete také obdržet, pokud se blížíte schůzce nebo překročíte povolené dny podle části Medicare část A.
Oznámení příjemce předem o poplatcích za služby
Toto oznámení je vydáno, když Medicare odmítl služby podle části B. Příklady možných odmítnutých služeb a položek zahrnují některé typy terapie, zdravotnický materiál a laboratorní testy, které nejsou považovány za lékařsky nutné.
Oznámení o zamítnutí lékařského krytí (Integrované oznámení o zamítnutí)
Toto oznámení je určeno pro příjemce Medicare Advantage a Medicaid, proto se nazývá Integrované oznámení o zamítnutí. Může to zcela nebo zčásti zamítnout pokrytí nebo vás upozornit, že Medicare přerušuje nebo omezuje dříve schválený léčebný kurz.
SpropitnéPokud vám některá část vašeho dopisu o zamítnutí bude nejasná, můžete zavolat na Medicare na telefonním čísle 1-800-MEDICARE nebo požádat o další informace pojišťovnu.
Jak podám odvolání?
Pokud máte pocit, že Medicare udělal chybu při odmítnutí pokrytí, máte právo se proti rozhodnutí odvolat. Mezi příklady, kdy byste se mohli chtít odvolat, patří odmítnutí žádosti o službu, lék na předpis, test nebo postup, který je podle vás lékařsky nezbytný.
Způsob podání odvolání často závisí na tom, do které části Medicare nárok spadá. Zde je stručný průvodce, kdy a jak podat stížnost:
Pokud máte Medicare část C a nejste spokojeni s tím, jak s vámi váš plán zacházel během procesu odvolání, můžete podat stížnost (stížnost) ve vašem Státním programu zdravotního pojištění.
Přečtěte si pozorně proces odvolání vašeho plánu. Váš dopis o zamítnutí bude obvykle obsahovat informace nebo dokonce formulář, který můžete použít k podání odvolání. Vyplňte celý formulář včetně telefonního čísla a podepište své jméno.
Požádejte svého poskytovatele zdravotní péče, aby vám s odvoláním pomohl. Váš poskytovatel může poskytnout prohlášení o tom, proč je dotyčný postup, test, položka, léčba nebo léčba z lékařského hlediska nezbytná. Dodavatel lékařského vybavení může být schopen v případě potřeby zaslat podobný dopis.
Co jiného mohu dělat?
Poté, co obdržíte dopis o zamítnutí Medicare a rozhodnete se proti němu odvolat, vaše odvolání obvykle projde pěti kroky. Tyto zahrnují:
- Úroveň 1: nové určení (odvolání) z vašeho plánu
- Úroveň 2: kontrola nezávislým subjektem provádějícím kontrolu
- Úroveň 3: přezkum Úřadem pro slyšení a odvolání Medicare
- Úroveň 4: přezkum odvolací radou Medicare
- Úroveň 5: soudní přezkum federálním okresním soudem (obvykle to musí být nárok, který přesahuje minimální částku dolaru, což je 1 670 $ pro rok 2020)
Je velmi důležité pečlivě si přečíst a porozumět vašemu dopisu o zamítnutí, abyste předešli dalšímu zamítnutí v procesu odvolání. Chcete-li toho dosáhnout, můžete podniknout i další akce:
- Znovu si přečtěte pravidla plánu, abyste se ujistili, že je řádně dodržujete.
- Shromážděte co nejvíce podpory od poskytovatelů nebo jiného klíčového zdravotnického personálu, abyste podpořili svůj nárok.
- Vyplňujte každý formulář co nejopatrněji a nejpřesněji. V případě potřeby požádejte jinou osobu, aby vám pomohla s reklamací.
V budoucnu se můžete vyhnout odmítnutí krytí tím, že požádáte o předběžnou autorizaci od vaší pojišťovny nebo Medicare.
Jídlo s sebou
- Pokud nedodržíte pravidla plánu nebo pokud vám došly výhody, můžete obdržet dopis o zamítnutí Medicare.
- Dopis o zamítnutí bude obvykle obsahovat informace o tom, jak se proti rozhodnutí odvolat.
- Co nejrychlejší odvolání proti rozhodnutí as co největším počtem podpůrných detailů může pomoci rozhodnutí zvrátit.
.jpg)
