Porozumění maximům Medicare Out-of-Pocket

• V originálním Medicare (část A a část B) neexistuje žádný limit na výdaje z kapsy.
• Pojištění doplňků Medicare nebo plány Medigap mohou pomoci snížit zátěž z hotových nákladů na původní Medicare.
• Plány Medicare Advantage mají limity do kapsy, které se liší podle společnosti, která plán prodává.

Lékařská péče může být drahá, i když se na vás vztahuje Medicare. Více než čtvrtina všech příjemců Medicare utratí přibližně 20 procent svého ročního příjmu na hotové náklady po úhradě Medicare. Lidé s nízkým příjmem nebo složitým zdravotním stavem pravděpodobně zaplatí nejvíce.

Stanovení nákladů na Medicare je složitý proces, který se může změnit na základě situace a volby každého člověka. Maximum z kapsy může být obzvláště matoucí, pokud jde o plány Medicare Advantage, které nabízejí širokou škálu různých možností.

Podíváme se na to, jak fungují out-of-pocket maxima a kolik pravděpodobně zaplatíte za každý typ pokrytí Medicare.

Co jsou to maxima z Medicare?

Náklady Medicare z kapsy jsou částka, za kterou jste povinni zaplatit poté, co Medicare uhradí svůj podíl na vašich zdravotních výhodách.

V části A Medicare neexistuje žádné maximum z kapsy. Většina lidí neplatí prémii za část A, ale existují odpočitatelné položky a limity toho, na co se vztahuje.

V části B Medicare platíte měsíční pojistné a odpočitatelnou částku, ale nad rámec toho, co pokrývá Medicare, existuje limit. Neexistuje žádné omezení maxima z kapsy, které byste mohli zaplatit nad rámec toho, co pokrývá Medicare.

Plány Medicare Part C (Medicare Advantage) prodávají soukromé pojišťovny a nabízejí kombinované balíčky k pokrytí nákladů Medicare část A, část B a dokonce část D (lék na předpis).

Vaše měsíční pojistné, odpočitatelné položky, spoluúčasti a další platby se budou lišit podle zvoleného plánu, ale je stanoven maximální limit mimo kapsu, který musí všechny plány dodržovat.

Plány doplňkového pojištění Medicare (Medigap) vám mohou pomoci vyrovnat veškeré náklady, které můžete zaplatit.

Existují maxima v kapse s originálním Medicare?

Neexistují žádná omezení přímých nákladů, které budete možná muset zaplatit za původní Medicare, který zahrnuje Medicare část A a část B. Medicare je program veřejného zdravotního pojištění zaměřený na poskytování lékařské péče dospělým ve věku 65 let a starším a lidé s určitými chronickými nemocemi nebo postižením.

Zatímco Medicare je navržen tak, aby pokryl většinu vašich léčebných výdajů, systém byl navržen s vysokým sdílením nákladů a bez limitů v kapse v původním Medicare.

Čím více lékařských služeb potřebujete, tím více zaplatíte v nákladech Medicare.

Myšlenka je, že to pomůže řídit odpovědné využívání lékařských služeb. To také znamená, že můžete zaplatit hodně z kapsy poté, co Medicare zaplatí svůj podíl.

Dále projdeme některé běžné náklady pod původním pokrytím Medicare.

Medicare část A z hotových nákladů

Medicare Part A obecně kryje náklady na hospitalizaci. Většina lidí nebude platit prémii Medicare Part A, protože do programu byli během svých pracovních let placeni prostřednictvím daní z příjmu.

Náklady Medicare Part A zahrnují váš podíl na výdajích za veškerou hospitalizaci a péči. V roce 2021 je odečitatelná část A 1484 $. Jakmile tuto částku zaplatíte, nastartuje se vaše krytí a budete platit pouze část svých denních nákladů podle toho, jak dlouho jste v nemocnici.

Zde je rozpis denních hotových nákladů poté, co jste odečetli část A odečitatelné:

Náklady z kapsyDélka pobytu$0
prvních 60 dnů hospitalizace v nemocnici371 $ za den61–90 dnů ústavní péče742 $ za denvíce než 91 dní ústavní péče, dokud nevyčerpáte své celoživotní rezervní dnyvšechny nákladypoté, co využijete všech 60 doživotních rezervních dnů

Pokaždé, když jste hospitalizováni v nemocnici nebo jiném pečovatelském zařízení, začínáte nové období dávek. Tato období končí poté, co jste mimo provozovnu alespoň 60 dní. S každým novým obdobím výhod budete muset splnit odpočitatelnou částku 1 484 USD, než začne krytí. Neomezený počet období výhod může nastat během jednoho roku a během vašeho života.

Náklady na kvalifikované ošetřovatelské zařízení

Při poskytování péče v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení se sazby a doby poskytování dávek liší. Dny 1 až 20 jsou plně hrazeny bez kapesních nákladů, ale dny 21 až 100 vás v roce 2021 budou stát 185,50 $ za den. Jste zodpovědní za celkové náklady na péči od 101. dne a dále, bez kapesní maximum.

Medicare část B z hotových nákladů

Část B Medicare zahrnuje ambulantní lékařskou péči. Za toto krytí se platí měsíční pojistné a náklady se řídí úrovní vašeho příjmu. Kromě měsíčního pojistného zaplatíte také roční spoluúčast a po splnění spoluúčasti budete muset uhradit část všech nákladů.

Neexistuje žádné maximum z kapsy, pokud jde o to, kolik můžete zaplatit za služby, které dostáváte prostřednictvím části B.

Zde je přehled různých hotových nákladů s částí B:

• Měsíční pojistné. Prémie začínají na 148,50 $ měsíčně v roce 2021 a zvyšují se s úrovní vašeho příjmu.
• Roční spoluúčast. V roce 2021 bude vaše odpočitatelná část B 203 $ ročně. Tuto částku musíte zaplatit jednou za celý rok a poté se spustí vaše pokrytí podle části B.
• Spoluúčast. Poté, co splníte odpočitatelnou částku, zaplatíte 20 procent částky schválené Medicare za většinu vašich nákladů na lékařskou péči. Některé služby, například preventivní péče, jsou poskytovány bez spoluúčastí.
• Maximum z kapsy. Pro váš podíl na nákladech Medicare Part B není stanoveno maximum z kapsy.

Maximum z kapsy pro Medicare Advantage

Medicare Part C může být nejvíce matoucí, když přijde na to, jak zjistit vaše náklady a limity. Medicare Part C je produkt soukromého pojištění, který nahrazuje původní krytí Medicare. Tyto plány mohou také zahrnovat část D Medicare, která kryje náklady na léky na předpis.

Pojistné, odpočitatelné položky, spoluúčast a náklady z kapsy se u těchto plánů liší, ale existují určitá pravidla. Plány Medicare Advantage jsou vyžadovány k dodržení ročního limitu stanoveného Medicare, známého jako maximální limit out-of-pocket (MOOP).

Zatímco některé plány stanovují své limity pro kapsy pod MOOP, nemůže to být více než stanovený limit pro daný rok.

Zde je rozpis toho, jak vypadá sdílení nákladů v plánech Medicare Advantage:

• Limit do kapsy. V roce 2021 je limit out-of-pocket limit Medicare Advantage stanoven na 7550 $. To znamená, že plány mohou stanovit limity pod tuto částku, ale nemohou vás požádat, abyste z kapsy zaplatili více.
• Limitní úrovně mimo kapsu. Plány mohou mít dvě různé maximální úrovně - jednu pro poskytovatele v síti a další pro poskytovatele mimo síť.
• Poplatky, které se započítávají do maximálních kapes.Odpočítatelné, splátky a náklady na pojištění, které zaplatíte jako součást svého plánu Medicare Advantage, se započítávají do maxima z kapsy.
• Pojistné. Vaše měsíční náklady na pojistné se obvykle nezapočítávají do vašeho maxima z kapsy.
• Sdílení nákladů Medicare Advantage Part D. Pokud váš plán Medicare Advantage zahrnuje pokrytí části D nebo náklady na léky, vaše sdílení nákladů části D se také nezapočítává do vašeho maxima mimo kapsu.

Existují různé typy plánů Medicare Advantage, ze kterých si můžete vybrat na základě vašich zdravotních potřeb, vašeho rozpočtu a plánů, které jsou k dispozici tam, kde žijete.

Můžete chtít plán, který stojí více předem s nižšími náklady z kapsy, nebo můžete upřednostnit plán s nižšími náklady předem s možností, že budete později zodpovědní za více nákladů z kapsy v závislosti na tom, jak moc se o vás staráte potřeba během roku.

Chcete-li najít správnou kombinaci pokrytí a jaký by mohl být váš podíl na nákladech, navštivte nástroj pro vyhledávání plánů na webu Medicare nebo volejte 800-MEDICARE a promluvte si s agentem.

Spořicí účty Medicare

Můžete také použít speciální typ zdravotního spoření, které vám pomůže pokrýt vaše hotové náklady. Spořicí účty Medicare (MSA) nabízí malý počet poskytovatelů, kteří nabízejí vysoce odečitatelné plány Medicare Advantage.

MSA jsou spořicí účty, které jsou financovány Medicare a poskytují vám hnízdo, které můžete použít na způsobilé náklady na zdravotní péči, které byste normálně museli platit z kapsy. Pokud vám na konci roku na tomto účtu zbývají prostředky, převedou se do následujícího roku.

V některých případech možná budete muset zaplatit náklady na lékařskou péči předem a poté podat žádost o náhradu nákladů u Medicare. Zatímco Medicare vám umožňuje vybrat si jakéhokoli poskytovatele, fakturace může být na různých místech nastavena odlišně. Pokud máte účet za zdravotní péči nebo poskytovatele, který nebyl odeslán přímo do Medicare k zaplacení, budete si muset vytisknout a vyplnit formulář žádosti o vrácení peněz.

Jak podat žádost o refundaci MSA

Tyto kroky vysvětlují, jak vyplnit žádost o refundaci podle MSA:

1. Vytiskněte a vyplňte formulář Žádost pacienta o úhradu.
2. Postupujte podle konkrétních pokynů na konci formuláře.
3. Připojte rozepsaný účet nebo výpis za položky nebo služby, za které chcete dostat náhradu.
4. Zašlete svůj požadavek do zpracovatelského centra uvedeného na konci formuláře, které vychází z vaší polohy.

Maximum z kapsy pro část D.

Část D Medicare pokrývá vaše náklady na léky na předpis. Plány části D nabízejí soukromé pojišťovací společnosti. Pokud se rozhodnete koupit pokrytí Medicare Part D, můžete si vybrat z různých plánů.

Přímé náklady Medicare Part D zahrnují:

• Měsíční pojistné. Jedná se o měsíční náklady na váš plán, které se mohou lišit podle úrovně vašeho příjmu.
• Roční spoluúčast. Tuto částku zaplatíte před zahájením pokrytí plánu. Roční maximální odpočitatelná položka pro rok 2021 je 445 USD.
• Spoluúčast a splátky. Jedná se o náklady, které za své recepty zaplatíte z vlastní kapsy, až dosáhnete odpočtu.
• Mezera pokrytí. Jakmile váš plán vyplatí určitou částku za kryté recepty, můžete v plánu části D známém jako „kobliha“ zadat mezeru v pokrytí. V roce 2021 dosáhnete koblihové díry, když za rok utratíte 4 130 $ za léky. V tomto okamžiku zaplatí výrobce léku 70 procent nákladů, váš plán zaplatí 5 procent a vy zaplatíte 25 procent. I když zaplatíte pouze 25 procent nákladů na léky, veškeré náklady na léčbu se započítají do vašeho maxima z kapsy, abyste se dostali ven z koblihy. Pokud jste v plánu Extra Help, do díry pro koblihy nevstoupíte.
• Katastrofické pokrytí. Jakmile v roce 2021 zaplatíte 6,550 $ za náklady na předpis z kapsy, vyjdete z mezery v pokrytí nebo koblihy a kvalifikujete se na katastrofické pokrytí. Jakmile se kvalifikujete pro katastrofické krytí, zaplatíte za své léky pevnou spoluúčast nebo spoluúčast, což je 3,70 $ za generika a ne více než 9,20 $ za některé další léky vyšší úrovně.
• Žádné maximum z kapsy. Neexistuje žádné celkové maximum z kapsy, co byste mohli zaplatit za své léky.

Plány na předpis Medicare můžete porovnat na webu Medicare nebo získat další informace o pokrytí léků na předpis Medicare zavoláním na 800-MEDICARE.

Medigap a maximum z kapsy

Existuje celá řada produktů soukromého pojištění, které vám mohou pomoci pokrýt náklady na pokrytí vašeho krytí Medicare. Tyto plány doplňkového pojištění Medicare se nazývají Medigap a jsou regulovány federálními i státními pokyny. Každý plán je jiný a hotové náklady se mohou u jednotlivých plánů lišit.

Zde jsou základní informace o nákladech Medigap a o tom, co tyto plány pokrývají:

• Plány Medigap pomáhají pokrýt původní náklady Medicare včetně spoluúčastí, splátek a pojištění spoluúčasti.
• Existuje 10 různých plánů Medigap. Medicare nabízí nástroj pro porovnání plánů, který ukazuje výhody každého z těchto standardizovaných plánů.
• Cena, kterou zaplatíte za tarif Medigap, může záviset na tom, který tarif si vyberete, kde žijete, na vašem věku atd.
• Pouze dva plány Medigap - plán K a plán L - mají limity mimo kapsu. Pro rok 2021 je out-of-pocket limit pro Medigap Plan K 6220 $ a 3110 pro Plan L.
• Plány Medigap pokrývají pouze část vašeho podílu na nákladech na zdravotní péči. Pokrývá pouze služby schválené společností Medicare.

Jídlo s sebou

• Medicare pokrývá mnoho léčebných výloh těch, kteří mají nárok na tento program.
• I když budete platit za pokrytí Medicare prostřednictvím daní během vašich pracovních let, budete stále muset platit za část vašich hospitalizací, návštěvy lékaře, lékařské vybavení a léky.
• Obecně platí, že lidé, kteří využívají více lékařských služeb, platí nejvíce v hotovosti.
• Vaše limity v hotovosti se budou lišit v závislosti na typu plánu nebo plánů, které si vyberete, a na tom, kolik jste ochotni zaplatit předem.

Tento článek byl aktualizován 20. listopadu 2020, aby odrážel informace Medicare z roku 2021.