Jak získat schválení zdravotnického zařízení prostřednictvím Medicare

• Plány Medicare část B a Medicare Advantage pokrývají schválené trvanlivé lékařské vybavení (DME) a ​​spotřební materiál.
• Zboží DME musí být lékařsky nutné a používáno doma.
• Medicare pokrývá pouze DME od poskytovatelů schválených Medicare.
• Kryté zařízení musí být obecně použitelné po dobu nejméně 3 let.

Miliony příjemců Medicare se každý den spoléhají na trvanlivé lékařské vybavení (DME). To zahrnuje hole, nebulizéry, monitory cukru v krvi a další zdravotně nezbytné zásoby pro zlepšení kvality života a udržení nezávislosti doma.

Podle nejnovějšího průzkumu Medicare Current Beneficiary Survey má téměř 30 procent lidí v Medicare potíže s chůzí nebo s lezením po schodech. Pomocné vybavení, jako jsou hole, chodítka a invalidní vozíky, má zásadní význam pro udržení domácí mobility.

Ačkoli DME představuje pouze 2 procenta celkových nákladů na zdravotní péči ve Spojených státech, tyto dodávky jsou důležité pro prevenci úrazů a pro podporu zdraví milionů na Medicare.

Původní plány Medicare a Medicare Advantage hradí část nákladů na vybavení a spotřební materiál. Toto zařízení musí být používáno doma pro lékařské účely a pro opakované použití. Náklady na hotovost se liší v závislosti na plánu a na tom, zda si zařízení pronajímáte nebo kupujete.

Pojďme se podívat na to, na jaké produkty DME se Medicare vztahuje, a na nejlepší způsob, jak je získat.

Co pokrývá Medicare pro zdravotnické prostředky?

Medicare definuje DME jako zařízení, spotřební materiál nebo zařízení, které jsou z lékařského hlediska nezbytné k bezpečnému udržování každodenních činností v domácnosti. Medicare nepokrývá DME během krátkodobého pobytu v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení nebo v nemocnici. Společnost Medicare však považuje tato zařízení za váš domov, pokud tam žijete dlouhodobě a bude pokrývat DME.

Ve většině případů musí být kryté zařízení nebo zařízení určeno pro opakované použití a nesmí být použitelné jako katétry (které nejsou zakryty).

Položky DME jsou určeny k tomu, aby vám pomohly zvládnout zdravotní stav, zotavit se po úrazu nebo nemoci nebo se zotavit po operaci. Měli by vám také pomoci bezpečně vykonávat činnosti vašeho každodenního života.

Medicare platí pouze za základní úroveň produktů DME dostupných pro daný stav. Pokaždé, když potřebujete nové vybavení, musí váš lékař předložit dokument uvádějící jeho lékařskou nezbytnost pro váš stav.

Mezi zahrnuté produkty patří:

• diabetické potřeby
• hole, berle a chodítka
• invalidní vozíky a skútry
• zařízení pro kontinuální přetlak v dýchacích cestách (CPAP)
• komodové židle
• rozprašovače a léky k rozprašování
• kyslík a související zásoby
• nemocniční postele

Pokrytí DME zahrnuje také protetiku, rovnátka, protetiku a obvazy na rány. Úplný seznam zahrnutých produktů najdete zde, informace o pokrytí DME Medicare.

Pokud máte originální Medicare, vaše DME spotřební materiál pro domácí použití bude pokryt Medicare část B, pokud budou splněny všechny požadavky na způsobilost.

Plány Medicare Advantage musí také pokrývat alespoň stejné produkty DME, na které se vztahuje původní Medicare, ale mohou existovat konkrétní omezení. V některých případech mohou plány Medicare Advantage pokrýt více spotřebního materiálu než původní Medicare, ale možná budete muset splnit spoluúčast, než program zaplatí za DME.

Jaká jsou pravidla způsobilosti?

Původní pravidla Medicare

Máte nárok na výhody DME, pokud jste zaregistrováni v původním Medicare a splňujete některá další pravidla Medicare pro pokrytí.

Medicare Part B pokrývá DME pro domácí použití, když lékař objedná zařízení po osobní návštěvě. Může být nutné, aby lékař vyplnil potvrzení o lékařské nutnosti u některých produktů DME. Osobní návštěvy také musí být do 6 měsíců od objednávky produktu DME.

Zařízení nejsou kryta, pokud nejste zraněni nebo nemáte zdravotní stav vyžadující terapeutické vybavení.

Existují různá pravidla pokrytí pro produkty, jako jsou zařízení pro mobilitu - včetně motorových invalidních vozíků nebo skútrů - a také pro některé další produkty DME.

Medicare vyžaduje, abyste se obrátili na schválené poskytovatele zdravotní péče a dodavatele zařízení pro úplné pokrytí.

Pravidla Medicare Advantage

Plány Medicare Advantage (nebo část C) mají mnoho stejných požadavků na způsobilost, ale existují určité rozdíly.

V závislosti na konkrétním plánu mohou plány Medicare Advantage:

• mít vyšší náklady
• pokrýt více produktů
• vyžadují použití poskytovatelů v síti
• používat samostatné dodavatele pro různé typy zařízení

Můžete kontaktovat poskytovatele plánu a získat seznam schválených dodavatelů DME ve vaší oblasti. Můžete se také zeptat na pokrytí konkrétních položek, nákladů a případných zvláštních požadavků.

Mohu si své vybavení pronajmout nebo koupit?

Obecně je většina zařízení DME pronajata. Dodavatel schválený společností Medicare bude vědět, zda si můžete položku koupit. Original Medicare platí 80 procent měsíčních nákladů za 13 měsíců pronájmu. Pokud zařízení po této době stále potřebujete, v závislosti na typu produktu vám může být povoleno vlastnit jej. Váš dodavatel vás bude informovat, zda bude nutné zařízení vrátit.

Existují určité výjimky z pronájmu. Pokud je zařízení vyrobeno speciálně pro vás, jako protéza, Medicare vyžaduje, abyste si koupili tento typ produktu.

V některých případech vám Medicare umožní rozhodnout se, zda si chcete pronajmout nebo koupit vybavení, například předměty, které stojí méně než 150 $. Pokud se rozhodnete zakoupit vybavení, možná budete muset zaplatit celou částku a požádat o vrácení peněz u Medicare. Proces refundace projdeme později.

Pro kyslíková zařízení platí zvláštní pravidla. Toto zařízení si můžete pronajmout pouze a smlouvy s dodavateli jsou uzavřeny na dobu 5 let. Medicare platí 80 procent z poplatků za pronájem kyslíku a veškerého spotřebního materiálu po dobu 36 měsíců. Stále musíte každý měsíc platit 20% spoluúčast.

Pokud i po 36 měsících potřebujete kyslíkovou terapii, již nemusíte platit poplatky za pronájem. Musíte však zaplatit spoluúčast za kyslík a veškerou údržbu zařízení.

Jak si pronajmout vybavení

Ve většině případů je zařízení DME pronajato, nikoli zakoupeno, pokud není vyrobeno speciálně pro vás. Proces způsobilosti je stejný jako u nákupu DME. Po návštěvě lékaře, kde získáte objednávku, můžete recept na DME předat schválenému dodavateli k zapůjčení zařízení.

Mějte na paměti, že plány Medicare Advantage mohou mít specifické požadavky na pronájem, například používání dodavatele v síti nebo pronájem konkrétní značky nebo výrobce zařízení. Svůj plán můžete zkontrolovat a zjistit, jaká jsou konkrétní pravidla pro pokrytí.

Jak nakupovat vybavení

Medicare Part B uhradí náklady kryté zařízením. Zde jsou kroky, které musíte podniknout při nákupu vybavení:

• Přejděte na osobní návštěvu lékaře, kde váš lékař napíše objednávku na DME.
• Objednávku předejte dodavateli DME schválenému společností Medicare.
• V závislosti na produktu se zeptejte dodavatele, zda jej dodá až k vám domů.
• Zjistěte, zda Medicare vyžaduje předchozí povolení pro váš DME.

Plány Medicare Advantage mohou mít specifické požadavky založené na jednotlivých plánech a regionech. Některé plány mohou vyžadovat, abyste:

• koupit konkrétní značky nebo výrobce DME
• platit spoluúčast před krytím DME
• navštivte dodavatele v síti a získejte zásoby
• získat předchozí povolení

Obraťte se přímo na svůj plán Medicare Advantage a zeptejte se, co je kryto a jaké jsou související náklady.

Rozhodování, zda si pronajmout nebo koupit

Mohou nastat případy, kdy máte na výběr koupit nebo pronajmout DME. Zde je několik bodů, které je třeba vzít v úvahu, abyste se mohli rozhodnout, která volba má pro vás smysl:

• Jak dlouho budete potřebovat vybavení?
• Jaké jsou počáteční náklady na nákup oproti měsíčním poplatkům za pronájem?
• Jaké jsou náklady na opravu, pokud kupujete?
• Můžete zboží po použití snadno prodat?

Při rozhodování o koupi oproti nájemnému může být užitečné vzít v úvahu počáteční náklady, náklady na opravy a to, jak dlouhodobě bude produkt užitečný.

Jaké jsou náklady?

Náklady na DME závisí na několika různých faktorech, jako je typ plánu, který máte (původní Medicare vs. Medicare Advantage), ať už si chcete koupit nebo pronajmout, zda používáte poskytovatele schválené společností Medicare, a dokonce i to, kde žijete.

Medicare vyžaduje, abyste si zakoupili veškerý spotřební materiál DME od poskytovatelů, kteří přijímají přiřazení. Ti, kteří souhlasí s „přijetím úkolu“, podepsali smlouvy, že přijmou sazby stanovené společností Medicare. To udržuje nízké náklady jak pro vás, tak pro Medicare.

Pokud nakupujete nebo pronajímáte zásoby od nezúčastněného poskytovatele, možná budete muset zaplatit vyšší částku, kterou Medicare nevrátí. Nepoužívejte neschválené dodavatele, s výjimkou určitých zvláštních okolností, například v případě nouze. Vždy si ověřte u dodavatele, že nejprve přijal přiřazení.

Část A

Část A Medicare zahrnuje pobyty v nemocnicích, hospicovou péči a omezenou péči o domácí zdraví a kvalifikovanou ošetřovatelskou péči. Pokud jsou během vašeho pobytu v některém z těchto zařízení vyžadovány zásoby DME, Medicare očekává, že poskytovatel uhradí tyto náklady na základě vašich výhod části A.

Část B

Způsobilé náklady DME jsou hrazeny v části Medicare část B od schváleného poskytovatele, který přijímá přiřazení. Bez ohledu na to, zda si půjčíte nebo koupíte vybavení, zaplatí Medicare 80 procent nákladů poté, co splníte spoluúčast. Poté zaplatíte 20% spoluúčast a své měsíční náklady na pojistné.

V roce 2020 je odečitatelná částka 198 $ a měsíční pojistné je u většiny lidí 144,60 $. Pokud nemáte připojištění, jako je Medigap, zaplatíte zůstatek nebo 20 procent za všechny kryté produkty DME.

Výhoda Medicare

Plány Medicare Advantage také pokrývají alespoň stejné produkty DME jako původní Medicare. Mohou však existovat rozdíly v nákladech a omezení poskytovatelů. Tyto plány mohou nabízet více produktů, ale vaše možnosti nákupu a pronájmu se mohou lišit podle konkrétních pravidel plánu.

Oslovte svůj plán týkající se vašich potřeb DME a zeptejte se na náklady a pokrytí. Pokud během roku žijete ve více státech, zeptejte se na možnosti servisu a dodání produktu, abyste předešli mezerám nebo vyšším nákladům na služby. Pokud přepínáte plány, před přepnutím zkontrolujte, zda bude vaše zařízení pokryto, abyste předešli dalším nákladům nebo mezerám v pokrytí.

Medigap

Medigap je doplňkové pojištění, které si můžete zakoupit, abyste mohli platit spoluúčast a náklady na splátky, které nejsou kryty původním Medicare. Vzhledem k tomu, že Medicare Part B platí 80 procent krytých nákladů DME, může být plán Medigap dobrou volbou, jak pomoci zaplatit část nebo všechny zůstatky vašich produktů DME.

K dispozici je 10 plánů a pokrytí a náklady se liší podle plánu. Vyberte si nejlepší plán pro vás na základě vašich lékařských potřeb a rozpočtu.

Plány Medigap nezačnou platit za výhody splácení, jako je 20 procent dlužných za DME, dokud nesplníte své původní pojistné a odpočty Medicare (část A a část B).

Co když musím podat žádost o vrácení peněz?

Zřídka musíte sami podat reklamaci na produkt nebo dodávku DME. Poskytovatel DME podá reklamaci vašeho spotřebního materiálu, pokud máte originální Medicare.

Všechny nároky je třeba podat do 1 roku od zapůjčení nebo zakoupení společnosti Medicare, abyste ji mohli uhradit. Více informací o procesu podání žádosti naleznete zde.

Zkontrolujte své souhrnné oznámení Medicare a ujistěte se, že poskytovatel podal žádost. Pokud váš poskytovatel nárok nepodal, můžete mu zavolat a požádat ho o podání žádosti. Pokud vám čas vyprší na 1 rok, můžete podat žádost pomocí formuláře Žádost pacienta o lékařskou platbu.

Můžete také zavolat na 800-MEDICARE nebo navštívit Medicare.gov, kde vám pomohou s dotazy ohledně podání žádosti nebo s dalšími dotazy ohledně produktů DME.

Jídlo s sebou

Původní plány Medicare a Medicare Advantage platí za kryté produkty a spotřební materiál DME, pokud splňujete požadavky na způsobilost.Plány Medicare Advantage mohou nabízet více možností pro produkty DME, ale náklady a pokrytí se liší podle plánu a oblasti. Plán Medigap vám pomůže vyrovnat náklady na vaše pojištění spolu s původním Medicare.

Přestože je většina produktů DME pronajata, můžete mít možnost koupit vybavení na základě konkrétního produktu a vašeho pojištění.

Aby mohla být DME pokryta, musí být:

• pro lékařské účely a používané doma
• opakovaně použitelné a vydrží nejméně 3 roky
• pronajaté nebo zakoupené od poskytovatelů schválených společností Medicare nebo poskytovatelů tarifů Medicare Advantage v síti

Více informací o tom, na co se vztahuje a jak získat produkt DME od dodavatele ve vaší oblasti, můžete získat ve svém místním Státním programu zdravotního pojištění (SHIP).